Microcamtest

Лайфстайл портал

Механическая желтуха. Рак поджелудочной железы

Варианты развития механической желтухи

В зависимости от причин появления, симптом может быть опухолевого и неопухолевого генеза. Примерно в половине всех случаев механическая желтуха связана со злокачественными новообразованиями поджелудочной железы, печени, кишечника. Данные органы могут поражаться первичным опухолевым процессом или метастазами из отдаленных очагов.

У второй половины пациентов развитие механической желтухи обусловлено доброкачественными процессами, среди которых наиболее часто отмечаются:

  • Воспалительные процессы желчного пузыря и желчевыводящих путей – холецистит, холангит, папиллит и др.
  • Невоспалительные заболевания органов брюшной полости: желчекаменная болезнь, стеноз желчевыводящих путей, холангиолитиаз и др.
  • Врожденные аномалии: атрезия желчевыводящих путей, дуоденальные дивертикулы, кисты и др.

В редких случаях механическую желтуху могут вызывать паразитарные заболевания. Механизм развития симптома в этом случае связан с попаданием гельминтов в желчные протоки с нарушением их проходимости.

Видео

Видео

Лечение

Лечение механической желтухи включает в себя целый комплекс мероприятий. Консервативная терапия подразумевает применение витаминов группы В, липокаина, антибиотиков, средств для избавления от конкрементов. Однако, как показывает статистика, механическая желтуха плохо поддается консервативному лечению.


Распространенным методом лечения механической желтухи является хирургическое вмешательство

Основные принципы терапии холестаза включают в себя проведение детоксикации. С этой целью используется электрофорез. Для очистки крови от продуктов распада назначается плазмаферез. В качестве поддержки внутривенно вводят раствор глюкозы. Препараты на основе натуральных фосфолипидов стимулируют кровообращение.

Для предупреждения развития вторичных бактериальных инфекций больным показаны антибактериальные средства широкого спектра действия. В зависимости от причины холестаза специалистами могут назначаться различные терапевтические методики. Для возобновления процесса оттока желчного секрета на желчных протоках проводится наружное дренирование. С целью резекции пораженных участков печени назначается частичная гепатэктомия.

Эндоскопическая холецистэктомия подразумевает удаление желчного пузыря. После резекции организм продолжает нормально функционировать. При обнаружении кисты поджелудочной железы проводится иссечение новообразований. Если была зафиксирована злокачественная опухоль, проводится радикальное удаление опухоли с частью или всем органом и регионарными лимфоузлами.

Внимание! Лечение механической желтухи в большинстве случаев проводится оперативным путем.

Лечение механической желтухи невозможно представить без соблюдения строгой диеты. Больным следует употреблять большое количество жидкости в виде простой воды и натуральных не кислых соков. Основным принципом диеты является дробное питание с невысокой калорийностью и максимумом полезных веществ в блюдах.

Больным следует отказаться от жареных, жирных, соленых, копченых изделий, алкоголя, наваристых бульонов, сдобы, кофе. Первые три дня острого периода разрешены компоты, чаи, раствор глюкозы. Жидкость позволит быстрее вывести из организма токсины и продукты распада. По прошествии трех дней в рацион можно вводить кисель, соки, молочные каши, отварные овощи.

На завершающем этапе лечебного процесса показаны протертые отварные блюда или приготовленные на пару. Также разрешены нежирные сорта мяса, легкие супы, вчерашний хлеб, творог. В домашних условиях в качестве вспомогательной помощи можно использовать лекарственные растения.

Очистить организм при холестазе поможет сборный отвар из таких трав:

  • корень ревеня;
  • листья лопуха;
  • сухая морская капуста;
  • расторопша;
  • щавель;
  • кора вяза;
  • красный клевер.

Облегчение при воспалении печени приносит настой из череды. Благоприятный эффект на печеночные протоки оказывает мумие. Его употребляют вовнутрь на протяжении целого месяца. Противопоказанием к применению народных средств являются состояния, требующие экстренной хирургической помощи.

Патогенез

В физиологических условиях в течение суток печень выделяет в жёлчь до 250 мг жёлчного пигмента билирубина. Он образуется в клетках ретикуло-эндотелиальной системы из освобождающегося гемоглобина зрелых эритроцитов. Схема биохимических превращений билирубина представлена на рис. 
. Биохимические превращения билирубина (схема).При повышении уровня билирубина в сыворотке крови более 40 мкмоль/л склеры, слизистые оболочки и кожные покровы приобретают желтушное окрашивание. Билирубин проникает почти во все жидкости и бблыную часть тканей организма, вызывая жёлтое окрашивание экссудатов и транссудатов, секретов различных желёз (поджелудочной, слюнных, потовых и др.). У больных с анемией и светлой кожей желтуху выявляют раньше, в то время как у смуглых больных она дольше остаётся незамеченной. Синдром механической желтухи следует рассматривать в виде сложного патофизиологического комплекса, проявляющегося признаками поражения всех органов и систем, преимущественно печени и почек. При обтурации желчевыводящих путей по мере увеличения сроков и интенсивности желтухи все системы гомеостаза претерпевают нарастающие патологические сдвиги. При внепечёночном холестазе прямой билирубин возвращается в кровь и лимфу из мелких внутрипечёночных жёлчных протоков. По мере прогрессирования холестаза происходит изменение полярности гепатоцитов, вследствие чего комплекс билирубина с глюкуроновой кислотой начинает выводиться через кровеносные сосуды, что приводит к росту содержания прямого билирубина в крови. При нарастании давления в жёлчных капиллярах нарушается микроциркуляция и кровоснабжение клеток печени, повреждаются мембраны жёлчных протоков и гепатоциты. Таким образом, происходит прогрессирующее нарушение синтетических и обменных функций печени и, как следствие, состава плазмы и реологических свойств крови. Тяжесть клинических проявлений у больных с механической желтухой определяется глубокими расстройствами печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также нарушениями свёртывающей системы крови и обмена веществ. Желтуха выступает ведущим симптомом лишь в начальных стадиях болезни, отражая возникшие нарушения оттока в желчевыводящих путях. По мере нарастания интенсивности желтухи и увеличения её продолжительности постепенно усиливаются функционально-морфологические изменения всех систем организма. На определённом этапе развития желтуха перестаёт быть только симптомом, она становится самостоятельным ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику и определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания. Длительность механической желтухи и её интенсивность во многом обусловливают развитие печёночной недостаточности и летальных исходов (в том числе послеоперационных). Накопление токсических продуктов метаболизма в сыворотке крови (билирубин, жёлчные кислоты, аммиак и др.) приводит к эндотоксемии, тяжесть которой связана с длительностью заболевания, поэтому ранняя диагностика причины желтухи и декомпрессия жёлчных протоков в большой степени определяют исход заболевания. 

Проявления

Диагностика непроходимости желчевыводящих протоков не вызывает никаких затруднений, так как патология отличается однозначной и яркой симптоматикой. Для начала выделим общие симптомы механической желтухи:

  • желтушная окраска кожи, глаз и слизистых оболочек;
  • болевые ощущения в правом боку, которые отдают в лопатку, подмышку и грудную клетку;
  • жидкий стул бледного цвета;
  • темный цвет урины;
  • повышение температуры;
  • изнуряющий сильный зуд, который не устраняется лекарственными препаратами;
  • расчесы и гематомы на коже;
  • тошнота и рвота;
  • ухудшение аппетита, уменьшение массы тела;
  • увеличение живота из-за скопления жидкости;
  • общее недомогание;
  • снижение артериального давления;
  • увеличение печени в размерах.

Астено-вегетативные расстройства проявляются в виде депрессивных состояний, сонливости в дневное время суток, раздражительности, быстрой утомляемости, головных болей. У пациентов наблюдается авитаминоз.

Важно! Механическая желтуха может возникнуть после удаления желчного пузыря.

Из-за прекращения выделения желчного секрета в кишечный тракт нарушается моторика органа. Ослабляется перистальтика и тонус кишечника. При закупорке биллиарных протоков появляется печеночная колика с характерными спазматическими приступами боли. При надавливании на печень болевой синдром усиливается. Наблюдается задержка дыхания с тошнотой и рвотой.

При длительном течении патологии кожа больного становится темно-желтого цвета с бронзовым оттенком. Многих пациентов волнует вопрос о том, заразна ли механическая желтуха. Заразиться можно только вирусной желтухой, возникшей на фоне гепатитов А или В. Механический холестаз вызывает механическое препятствие, а не инфекция, поэтому ни через кровь, ни воздушно-капельным путем патология не передается.


Зуд при механической желтухе невозможно ничем снять

Вследствие нарушения обменных процессов гипоксии происходит гибель клеток печени. На фоне этого постепенно развивается цирроз. Дефицит витамина Д приводит к формированию остеопороза. Это вызывает сильные боли в позвоночнике и чревато спонтанными переломами.

Геморрагический синдром провоцирует развитие носовых кровотечений, а также появление гематом и сосудистых звездочек на коже. А при нехватке ретинола ухудшается сумеречное видение. Возникает так называемая куриная слепота. Заразиться механической желтухой от больного невозможно. Передаваться могут только вирусы гепатита. А обтурация вызвана препятствием для оттока желчи.

Длительность течения недуга зависит от стадии патологического процесса. Пациенты с механической желтухой относятся к категории тяжелобольных. В любой момент может возникнуть рецидив. Успех лечения во многом зависит от желания самого человека и его отношения к своему здоровью.

Холестаз у новорожденных

Желтуха у детей грудного возраста является одной из распространенных проблем. Физиологический холестаз не требует проведения никакой терапии, проходит самостоятельно и не вызывает никаких последствий. Механическая желтуха является патологическим состоянием и возникает из-за нарушения выведения из печени свободного билирубина.

Обтурация у новорожденных является признаком таких патологий:

  • синдром сгущения желчи;
  • атрезия внепеченочных протоков. Патология формируется еще во время внутриутробного развития. Симптомы заболевания появляются уже на вторые-третьи сутки после рождения. Кожа у малышей приобретает зеленый оттенок. Патология требует проведения оперативного вмешательства;
  • киста общего желчного протока. Показана операция.

Возможные осложнения

При своевременном обращении за медицинской помощью прогноз на выздоровление благоприятный. Однако, при длительном отравлении организма билирубином возможны поражения печени, почек, сердца, сосудов, центральной нервной системы, свертывающей системы крови. При несоблюдении врачебных рекомендаций осложнения могут возникнуть в любой из перечисленных систем органов.

В зоне самого очага могут наступить необратимые процессы в ткани печени и поджелудочной железы. Желчнокаменная болезнь имеет свойство рецидивировать, поэтому особенно важно соблюдать режим питания, установленный врачом.

Информация

Информация

Сокращения, используемые в протоколе АД артериальное давление АЛТ Аланинаминотрансфеназа АСТ Аланинаминотрансфераза АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время АФП альфафетопротеин БДС большой дуоденальный сосок ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВПЖ внепеченочные желчные пути ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза «Д»-учет диспансерный учет ДПК 12-типерстной кишка ЖКБ желчнокаменная болезнь ЖКК желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ желудочно-кишечный тракт ИОХ интраоперационная холангиография ИФА иммуноферментный анализ КТ компьютерная томография КЩС кислотно — щелочного состояния ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия МЖ механическая желтуха МЛТ минилапаротомия МНО международное нормализированное отношение МРТ  магнитно-резонансная холангиопанкреатотомография МРХПГ  магнитно-резонансная холангиопанкреатотомография ОАК  общий анализ крови ОАМ общий анализ мочи ОЖП общий желчный проток ОПН общая печеночная недостаточность ПТИ протромбиновый индекс CA 19-9 карбогидратный антиген 19-9 СОЭ скорость оседание эритроцитов СР степень рекомендации ТОХ терминальный отдел холедоха УЗИ ультразвуковое исследование УД уровень доказательности ФГДС фиброгастродуоденоскопия ХДА холедоходуоденоанастомоз ХЭ  холецистэктомия ЧСС  частота сердечных сокращений ЧЧХГ чрескожная чреспеченочная холангиография ЩФ щелочная фосфатаза ЭКГ электрокардиография ЭндоУЗИ  эндоскопическое ультразвуковое исследование ЭПСТ эндоскопическая папиллосфинктеротомия ЭРХПГ  эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография    Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: 1)         Абатов Нуркаси Тулепбергенович —  профессор, кафедра хирургических болезней №1 КарГМУ. 2)         Тургунов Ермек Мейрамович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 КарГМУ. 3)         Токсанбаев Данияр Сапарович – к.м.н., заведующий отделением гепатобилиарной хирургии и трансплантологии печени, АО ННЦХ им. А.Н. Сызганова. 4)         Калиева Мира Маратовна — к.м.н, доцент кафедры клинической фармакологии и фармакотерапии КазНМУ им. С. Асфендиярова.   Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.   Список рецензентов: Аймагамбетов Мейрамбек Жаксыбекович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой интернатуры по хирургии ГМУ г. Семей.   Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности. Приложение   Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9 МКБ-10 МКБ-9 Код Название Код Название K80.3 Камни желчного протока с холангитом ·          51.00 Операции на желчном пузыре и желчных проходах 51.20 Холецистэктомия 51.31 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ) 51.84 Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока 51.43 Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии 51.49 Рассечение других желчных протоков для устранения обструкции K80.4 Камни желчного протока с холециститом 51.31   Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ) Камни желчного протока без холангита или холецистита 51.31 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ) 51.84 Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока 51.00 Операции на желчном пузыре и желчных проходах 51.01 Холецистостомия 51.02 Троакарная холецистостомия 51.71 Простое наложение швов на общий желчный проток 51.72 Холедохопластика 51.36 Холедохоэнтеростомия Холангит 51.31 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ) 51.84 Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока 51.19 Другие диагностические манипуляции на желчных путях 51.41 Обследование общего желчного протока для удаления конкремента 51.42 Обследование общего желчного протока для устранения другой обструкции Закупорка желчного протока   51.31 Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (РХПГ) 51.43 Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии 51.49 Рассечение других желчных протоков для устранения обструкции 51.84 Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока Свищ желчного протока   51.20 Холецистэктомия 51.93 Закрытие других видов свища желчных путей 51.36 Холедохоэнтеростомия 51.93 Закрытие других видов свища желчных путей Желчная киста 51.36 Холедохоэнтеростомия 51.72 Холедохопластика Постхолецистэктомический синдром 51.391 Чрескожная чреспеченочная холецистохолангиостомия 51.84 Эндоскопическая дилятация ампулы желчного протока 51.61 Иссечение культи пузырного протока 51.95 Удаление протезного устройства из желчного протока 51.37 Анастомоз печеночного протока в желудочно-кишечный тракт Печеночноклеточный рак 51.13 Открытая биопсия желчного пузыря или желчных протоков Рак внутрипеченочного желчного протока 51.43 Введение холедогепатической трубки в целях декомпрессии Злокачественное новообразование желчного пузыря Злокачественное новообразование внепеченочного желчного протока Поражение желчных путей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций Злокачественные новообразования поджелудочной железы 51.01 Холецистостомия 51.02 Троакарная холецистостомия 51.32 Анастомоз желчного пузыря в кишечник 51.34 Анастомоз желчного пузыря в желудок 51.36 Холедохоэнтеростомия   Приложение 1    Методы оперативного и диагностического вмешательства   Эндоскопические методы (лечебная ЭРХПГ с эндоскопической папиллосфинктеротомией (ЭПСТ), литотрипсией, литоэктсракцией, бужированием, дренированием протоков). Цель проведения процедуры/вмешательства: декомпрессия (дренирование) желчевыводящих путей. Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства: Показания для ЭПСТ: ·             если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока; ·             вколоченный камень БДС; ·             сужением БДС (стенозирующий папиллит); ·             гнойный холангит; Показания для литоэкстракции: ·             крупный конкрементв холедохе более 10 мм; ·             пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований; ·             при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха; ·             при сочетании холедохолитиаза и холангита; ·             при множественных мелких конкрементах. Показания к механической литотрипсии являются: ·             одиночные камни диаметром более 10 мм; ·             камни диаметром до 10 мм при узком терминальном отделе холедоха; ·             множественный холедохолитиаз в сочетании с гнойным холангитом и механической желтухой; ·             желание сохранить сфинктерный аппарат БДС при холедохолитиазе у пациентов молодого возраста. Противопоказания к механической литотрипсии: ·             плотные неподвижные камни, тесно прилежащие к стенкам протока; ·             камни, расположенные во внутрипеченочных протоках, значительное расширение внепеченочных протоков. Показания для эндопротезирование желчных протоков  (бужирование и  стентирование): ·             обструкции опухолями желче­выводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях); ·             сдавление и прорастание желч­ных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, пече­ни), метастазами; ·             доброкачественные протяжен­ные стриктуры; ·             холедохолитиаз (при невозможности ЭПСТ). Показания для назобилиарного дренирование: ·             у больных, с высоким риском холестаза, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем. Показания для холецистостомии под УЗИ/КТ: ·             опухоль ТОХ, головки поджелудочной железы при  неэффективном траспапиллярном доступе Показания ЧЧХС: ·             осложненная МЖ тяжелой степени в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией при неэффективности ЭПСТ; ·             протяженное сужение ТОХ; ·             блок желчных путей выше уровня пузырного протока; ·             ПХЭС; ·             реконструктивная операция на верхнем отделе ЖКТ (резекция желудка по Бильрот II и т.д). Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить основные/обязательные и дополнительные обследования, консультации специалистов с указанием цели и показаний): см. пункт 12, настоящего КП.   Методика проведения процедуры/вмешательства ЭПСТ:         Нормализация оттока желчи или извлечения конкремента из желчных путей, необходимо расширить выходной отдел общего желчного протока, который представлен большим дуоденальным сосочком. Это достигается путем рассечения его вверх по продольной складке (интрамуральная часть холедоха, до 1,5 см) специальной струной или иглой папиллотома под действием электротока (вводится через инструментальный канал эндосокопа). Если камень небольшого диаметра, то после ЭПСТ он выходит самостоятельно. В случаях, когда размеры конкрементов превышают диаметр просвета нижележащих отделов желчных путей, то не происходит спонтанного отхождения конкрементов после ЭПСТ. Тогда необходимо насильственное их извлечение при помощи специальной корзинки Дормиа (литоэкстракция).   Методика эндопротезирования желчных протоков:         Выбор доступа для эндопротезирования (анте-, ретроградный) определяется уровнем обструкции. В тех случа­ях, когда опухоли распространяются выше бифуркации долевых протоков, предпочтительнее чреспеченочный до­ступ и возникает необходимость в по­становке 2-3 и более стентов. При опу­холях бифуркации печеночных прото­ков и нижележащих отделов гепатикохоледоха предпочтителен ретроград­ный доступ. После катетеризации большого сосочка двенадцатиперстной кишки и обнаружения стриктуры при контрастировании по катетеру продвигают проводник, стараясь провести его через участок сужения протока. С первой попытки это удаётся у 60-70% больных. С помощью внутреннего (направляющего) и наружного (продвигающего) зондов эндопротез вводят в участок сужения. Эффективной декомпрессии удаётся достичь при диаметре эндопротеза 3,3 мм (10 F), при этом используют эндоскоп с шириной канала 4,2 мм. Эндопротез снабжен зубцами, препятствующими его продвижению по протоку вверх или вниз, в двенадцатиперстную кишку. Возможно использование двух эндопротезов, например для правого и левого печёночных протоков при стриктуре в области ворот печени.    Методика ЧЧХС Для пункции оптимальной является точка в 8–9 межреберье по среднеаксилярной линии. После обработки кожи и инфильтрации новокаином брюшной стенки при задержанном дыхании игла вводится на глубину 10-12 см по направлению к XI–XII грудному позвонку. Направление и ход иглы контролируют на экране телевизора. Положение иглы при уколе – горизонтальное. После установки конца иглы приблизительно на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу начинают медленно извлекать. С помощью шприца создается отрицательное давление. При появлении желчи кончик иглы находится в просвете желчного протока. После декомпрессии заполняют желчное дерево водорастворимым контрастным веществом (40–60 мл) и выполняют рентгеноскопию. Иглу удаляют, по катетеру в общий жёлчный проток или дистальный отдел внутрипеченочного протока вводят проводник.  После удаления катетера по проводнику вводят дренажную трубку, фиксируют её к коже и соединяют с приёмником для жёлчи.   МЛТ, холедохотомия, фиброхолангиоскопия дренирование холедоха. Минилапаротомное вмешательство на желчных путях в качестве одноэтапного лечения холедохолитиаза  проводится как альтернативный метод к эндоскопическим методом. Кроме того, может быть использован при неэффективности транспапиллярного и чрескожного доступа к желчным путям. Цель проведения процедуры/вмешательства: холецистэктомия, удаление камня из ОЖП и дренирование желчевыводящих путей. Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства: Показания для проведения вмешательства: ·                 верифицированный  холедохолитиаз до операции; ·                 легкая и средняя степень МЖ; ·                 степень операционно-анестезиологического риска  (по ASA 1-3); ·                 острый и хронический калькулезный холецистит в сочетании с холедохолитиазом; ·                 невозможность декомпрессии желчных путей эндоскопическим способом. Противопоказания к процедуре/вмешательству: ·             отсутствие подготовленного специалиста; ·             отсутствия необходимых оборудований; Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:  см. амбулаторный уровень. Методика проведения процедуры/вмешательства: Поперечная или продольная минилапаротомия в правом подреберье, после рассечение апоневроза прямой мышцы живота, последний по линий мышечных волокон раздвигается, рассевается задняя стенка влагалища прямой мышцы, вскрывают брюшину. После вскрытие холедоха, камень удаляется фиброхолангиоскопический и дренируется по Керу (на усмотрения хирурга может примениться и другие способы) или Холстеду-Пиковскому с ушиванием  раны холедоха викрилом 5/0 непрерывно. Субсерозная холецистэктомия. Подпеченочная область дренируется силиконовой трубкой.   Лапароскопическая холедохотомия, фиброхолангиоскопия дренирование холедоха. Цель проведения процедуры/вмешательства: холецистэктомия, удаление камня из ОЖП и дренирование желчевыводящих путей. Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства: Показания для проведения процедуры/ вмешательства: ·             верифицированный  холедохолитиаз до операции; ·             легкая и средняя степень МЖ; ·             степень операционно-анестезиологического риска  (по ASA 1-3); ·             хронический калькулезный холецистит в сочетании с холедохолитиазом без тяжелой сопутствующей патологии; Противопоказания к процедуре/вмешательству: ·             отсутствие подготовленного специалиста; ·             отсутствия необходимых оборудований; Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень. Методика проведения процедуры/вмешательства: Установка 4 троакаров как для холецистэктомии. После выделения и клипирование пузырной артерии, протока рассекают брюшину ГДС над холедохом. Выделяют переднюю стенку расширенного ОЖП, после продольной холедохотомии через нее производит фиброхолангиоскопию с удалением корзинкой Дормиа камней из холедоха. Одновременно, под давлением физиологического раствора  оценивают состояние сфинктера Одди и осматривают проксимальные отделы желчных путей. Холедох дренируется по Керу или Холстеду-Пиковскому с ушиванием  раны холедоха викрилом 5/0 непрерывно. Субсерозная холецистэктомия. Подпеченочная область дренируется силиконовой трубкой. Холецистостомия с наружным дренированием Цель проведения процедуры/вмешательства: декомпрессия (дренирование) желчевыводящих путей. Показания для проведения процедуры/ вмешательства: ·             обструкции опухолями желче­выводящей системы (Фатерова соска, протоков на разных уровнях), ·             сдавление и прорастание желч­ных протоков опухолями окружающих органов (поджелудочной железы, пече­ни), метастазами, ·             доброкачественные протяжен­ные стриктуры ТОХ; ·             холедохолитиаз (при невозможности ЭПСТ) Противопоказания к процедуре/вмешательству: ·             деструктивные изменения стенки желчного пузыря Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: см. амбулаторный уровень. Методика проведения процедуры/вмешательства: Холецистостомия может быть выполнена открытым способом, лапароскопически или путем пункции желчного пузыря под УЗ контролем. Холецистостомия под контролем УЗИ, отличается относительной простотой выполнения, безопасностью, высокой эффективностью. Для чрескожного дренирования ЖП используют различные модификации катететров с диаметром просвета 5-14F по шкале Шарьера. Разработаны десятки видов катетеров. Главные критерии, которыми следует руководствоваться при выборе катетера для чрескожной холецистотомии, заключаются в следующем: — дренаж должен быть выполнен из плотного жесткого, не гофрирующегося материала; — дренаж должен иметь на конце фиксирующее устройство (надувной баллон, «свиной хвостик», «корзину», якорное устройство или управляемый загибающийся конец). При выборе метода дренирования предпочтение следует отдать методу Lunderkvist. Метод предполагает пункцию ЖП стилет-катетером, введение гибкого проводника для защиты от дислокации кончика иглы или повреждения противоположной стенки ЖП. Затем по жесткому стилету в ЖП вводят дренажную трубку. Такой метод редко вызывает подтекание желчи мимо дренажа. Наиболее популярным является устройство для дренирования полых органов В.Г. Ившина. Это устройство отвечает всем требованиям, обеспечивающим успешное и безопасное выполнение такой манипуляции по методу Lunderkvist. Метод Т. Seldinger предполагает пункцию ЖП иглой, проведение через него металлического проводника, удаление иглы и ведение по проводнику дренажной трубки с фиксирующим концом. Индикаторы эффективности ·             адекватный отток желчи; ·             удаление камней; ·             положительная динамика показателей печеночных проб; ·             ликвидация клиники механической желтухи и холангита.

Диагностика

Поскольку механическая желтуха – это не самостоятельное заболевание, а синдром, то задача не подтвердить, а найти и дифференцировать причину. В первую очередь проводится осмотр и собираются данные о пациенте: проводились ли операции по поводу ЖКБ, наличие хронических заболеваний, особенности рациона и так далее. 

Клинические и биохимические лабораторные исследования крови, кала и мочи покажут общее состояние, степень отравления, наличие воспаления, состояние свертывающей системы. Для механической желтухи характерно сильное повышение прямого билирубина, щелочной фосфатазы, повышение АЛТ и АСТ. 

Инструментальные методы:

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. С его помощью можно увидеть увеличение желчного пузыря и протоков, наличие камней, опухоли. Диагностическая ценность УЗИ примерно 75%. Применяют как скрининговую процедуру – безболезненную для пациента и не требующую создания специальных условий для проведения;

  • Компьютерная томография (КТ) с контрастом позволяет обнаружить опухоли двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы, холедоха;  

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ) обнаруживает камни и опухоли, показывает структуру печени и поджелудочной железы;

  • ЭРПХГ – диагностика при помощи рентген-контрастного вещества. Подробнее о ней в разделе лечение.

Главная цель обследований – отличить печеночную желтуху от механической и выявить конкретную причину и локализацию закупорки тока желчи.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА  НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Диагностические критерии на стационарном уровне: Жалобы: ·        боли в правом подреберье или в эпигастральной области; ·        желтушность склер и кожных покровов; ·        кожный зуд; ·        повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов; ·        общая слабость; ·        темная моча; ·        светлый кал; ·        металлический привкус во рту. Анамнез: ·        наличие желчнокаменной болезни в анамнезе Операции на гепатопанкреатодуоденальной зон; ·        погрешность в диете (употребление алкоголя, жирной, жареной пищи, лекарственных препаратов). Физикальное обследование; ·     иктеричность склер и кожных покровов; ·        следы расчесов на теле; ·        боли и чувство тяжести в правом подреберье; ·        лихорадка при наличии воспалительных процессов; ·        темная моча; ·        обесцвеченный кал; ·     гепатоспленомегалия. Лабораторные исследования: по показаниям. Основные: ·     общий анализ крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, при интоксикации возможно анемия (УД — III. СР — В) [27]; ·     общий анализ мочи – определяется билирубин, уробилиноген снижен или отсутствует (УД — IIb. СР — В) [27]; ·     определение глюкозы крови,  микрореакция – при решении вопроса хирургического лечения в обязательном порядке (должно быть в пределах нормы) (УД — III. СР — В) [27]; ·     определение группы крови и резус принадлежность – согласно приказа  МЗРК от 6 ноября 2009 года № 666  «При поступлении в стационар группа крови по системе АВО и резус принадлежность определяется и подтверждается всем потенциальным реципиентам»; ·     определение билирубина и фракций — увеличе­ние концентрации прямого и непрямого билирубина (УД — IIb. СР — В) [1]; ·     определение АСТ — умеренное повышение активности (УД — IIb. СР — В) [1]; ·     определение АЛТ — умеренное повышение активности (УД — IIb. СР — В) [1]; ·     определение креатинина – в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности (УД — III. СР — В) [27]; ·     определение мочевины — в норме, при развитии почечной недостаточности повышение активности; ·     определение щелочной фосфатазы — повышение активности; ·     определение общего белка (белковой фракции по показаниям) — гипопротеинемия; ·     определение гамма-глютамилтрансфераза — повышение активности; ·     коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ, МНО) – концентра­ция протробина в крови снижена, гипокоагуляция при ДВС синдроме; ·     гистологическое исследование операционного препарата; Дополнительные (по показаниям): ·     определение С-реактивного белка — выраженное повышение активности при остром панкреатите; ·     липаза крови — выраженное повышение активности при остром панкреатите; ·     КЩС – нарушения КЩС зависеть от  степени печеночной недостаточности; ·     электролиты крови – изменение параметров зависеть от степени печеночной и полиорганной недостаточности; ·     маркеры гепатита: метод ИФА – IgM анти-HAV, IgM анти-HEV, HBsAg, Anti-HBs, анти- HCV, анти-HCV IgG — положительный при гепатите; ·     онкомаркеры: АФП – повышение при первичном раке печени, метастазе опухолей в печень; Са 19-9 — онкомаркер повышен при раке поджелудочной железы, толстой и прямой кишки, печени, желудка, желчного пузыря, желчных протоков; ·     кровь на ВИЧ; ·     бакпосев биологических жидкостей; ·     чувствительность к антибиотикам. Инструментальные исследования: ·     ЭКГ — при наличии патологии сердца выявляются характерные изменения; ·     ЭФГДС — при отсутствии существенных причин, объясняющих желтуху, или при расширении желчных протоков вслед за УЗИ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, патологию большого дуоденального сосочка (БДС), деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. При этом возможно провести биопсию подозрительного на рак участка. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ. Диагностический алгоритм при механической желтухе:  Перечень основных диагностических мероприятий: ·             УЗИ брюшной полости — диагностирование исследования желчнокаменной болезни показали, что УЗИ был чрезвычайно информативен для выявления желчных камней в желчном пузыре (высокая чувствительность), однако мало информативен для выявления холедохолитиаза (низкая специфичность) [1)2)]. Функциональные тесты печени и УЗИ гепатодуоденальный зоны должны быть рекомендованы в качестве первых линий диагностики для пациентов с подозрением на камень в ОЖП (УД — III. СР — B). [2)]. Эти диагностические тесты не только информативные, но и  относительно дешевые, широко доступны и безопасны для пациента. ·             МРТ — в качестве второй линии диагностики холедохолитиаза рекомендуется магнитно-резонансная томография желчных путей (МРТЖП) без контрастирования. МРТЖП мене информативен по сравнению с эндоскопическим ультразвуковым исследованием (ЭндоУЗИ) и ЭРХПГ, однако данный метод считается менее опасным, можно выполнить в амбулаторных условиях и не требует седации пациента. Чувствительность и специфичность МРТЖП для диагностики конкремента ОЖП более 90% по сравнению с ЭРХПГ, однако, для камней 5 мм чувствительность снизилась до 71% [1)1)]. ·             ЭндоУЗИ и МРТ эффективный метод для подтверждения наличия конкремента в ОЖП. (УД — III. СР — B). [1)1)]. ·             КТ — при отсутствии МРТ, оборудование в качестве альтернативы применяется  КТ брюшной полости, однако чувствительность и специфичность данного  метода ниже чем МРТ. Информативность КТ без контрастирования при камнях ОЖП составляет 84% [1)3)], а при КТ холангиографии – 100% [1)4)]. ·             В настоящее время разработана эндоскопическая ультрасонография, один из наиболее информативных эндоскопических методов в исследовании панкреатобилиарной зоны. Это исследование является наиболее точным методом для визуализации дистальных желчных протоков и головки поджелудочной железы. Из-за высокой стоимости эндоскопического ультрасонографического оборудования на территории РК не все клиники оснащены данным оборудованием. Однако там, где есть, необходимо использовать для диагностики патологии гепатодуоденальной (ГДЗ). Особенно при подозрении на холедохолитиаз, при нормальных или умеренной дилатации холедоха, ЭндоУЗИ по сравнению с МРТ считается более информативным методом диагностики. Чувствительность и специфичность ЭндоУЗИ составляет соответственно 84-100% и 96-100%, в том числе при камнях ОЖП менее 1см в диаметре [1)5),1)6)]. В клинике, где имеется данное оборудование и подготовленные специалисты необходимо использовать в качестве третьей линии диагностики камней ОЖП. При подозрении на камни ОЖП первоначальная оценка должна быть основана на результатах функциональной пробы печени и ЭндоУЗИ (УД — III. СР — B) [1)1)]. Эндо-УЗИ и МРТЖП для диагностики камней ОЖП считаются высоко информативными методами, приоритет применения того или другого метода зависит от  доступности его и наличия обученных специалистов (УД — IIb. СР — B.) [1)1)] ·             Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: Диагностическая ЭРХПГ позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию. Диагностическая ЭРХПГ при подозрении на холедохолитиаз в качестве диагностического теста не рекомендуется (УД — IIb. СР —  B) [1)1)]. Применение диагностической ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда БДС недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении ее в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10–15% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов. ·             ЧЧХГ: Более безопасным является метод пунктирования желчных протоков под контролем УЗИ, особенно в условии трехмерной реконструкции в реальном времени (4D-УЗИ). ЧЧХГ проводится для дифференциального диагноза холестаза при расширенных желчных протоках и неэффективности ЭРХПГ (чаще всего при «низком» блоке холедоха), экстрапеченочном холестазе при билиодигестивных анастомозах. Чрескожная чреспеченочная холецистография под контролем УЗИ/КТ проводится при опухолях головки поджелудочной железы, терминальном блоке холедоха при неэффективности ЭРХПГ.   Перечень дополнительных диагностических мероприятий: ·             обзорная рентгенография органов брюшной полости (по показаниям) ·             обзорная рентгенография органов грудной клетки (по показаниям) ·             диагностическая лапароскопия (по показаниям) ·             КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких); ·             ЭхоКГ (по показаниям); ·             УДЗГ (при сосудистых поражениях).

Симптомы механической желтухи

Итак, при обтурационной желтухе наблюдаются: 

  • желтый цвет (канареечный цвет с землистым оттенком) кожи, склер и слизистых, 
  • характерен кожный зуд,
  • светлый кал,
  • темная моча,
  • астеновегетативные расстройства,
  • брадикардия и снижение  А/Д.

Другие симптомы  связаны с основным заболеванием или являются осложнением заболевания. Боли:

  • Если причиной обтурации желчных протоков является опухоль, развивающаяся в них, в области большого дуоденального сосочка или в головке  поджелудочной железы, то боль тупая, локализуется в эпигастрии и отдает в спину. Только 20% пациентов с такой локализацией опухоли не жалуются на боли вообще.
  • Совсем другой характер носят боли при обструкции протоков камнями. Они острые (колика), локализуются справа в подреберье, отдают под лопатку, под мышку, за грудину.

 Через 1-2 дня после болевого приступа появляется желтуха.

  • Гипертермия возникает при присоединении воспаления в желчных путях (холангит). Температура носит фебрильный характер и может появиться на любом этапе болезни.
  • Часто может увеличиваться печень.
  • На коже обнаруживаются расчесы и гематомы, даже при незначительных травмах.
  • У пациентов на веках возникают ксантомы-отложения холестерина, которые выступают над кожей, имеют желтоватый цвет, хорошо очерчены около 5-6 мм в диаметре.

Состояние пациента резко ухудшается при возникновении обтурационной желтухи и может серьезно угрожать жизни. Поэтому  при первых признаках появления этого состояния необходимо обратиться в стационар для диагностики и получения медицинской помощи.

Классификация

Причины обтурации желчевыводящих путей

  • Доброкачественные заболевания (80%): — холедохолитиаз; — холангит; — стеноз большого дуоденального сосочка; — острый папиллит; — полипы большого дуоденального сосочка; — панкреатит; — рубцовая стриктура магистральных жёлчных протоков; — околососочковые дивертикулы; — редкие причины (врождённые аномалии жёлчных протоков, перихоледохеальный лимфаденит, паразитарные поражения и др.).
  • Злокачественные новообразования (20%): — поджелудочной железы; — большого дуоденального сосочка; — жёлчных протоков; — печени (первичное или метастатическое поражение).

Характер течения желтухи:

  • полная,
  • неполная,
  • интермиттирующая.

Степень тяжести печёночной недостаточности:

  • лёгкая,
  • средняя,
  • тяжёлая.

Желтуха у взрослых

  • Гепатит. Это воспалительное заболевание печени, часто вызванное вирусом. Гепатит может быть острым (полностью излечимым) или хроническим. Другие причины гепатита: лекарственные препараты, наркотические вещества, алкоголь, аутоиммунные заболевания. Такие повреждения печени в итоге приводят к желтухе.
  • Заблокированные желчные протоки. По этим тонким трубкам желчь поднимается из печени и желчного пузыря и попадает в тонкий кишечник. Камни в желчном пузыре и опухоли могут блокировать протоки.
  • Рак поджелудочной железы: это 10-ое по частоте онкологическое заболевание у мужчин и 9-ое — среди женщин.
  • Нарушения крови, из-за которых происходит быстрый распад эритроцитов.

Теги