Microcamtest

Лайфстайл портал

Колоректальный рак. Что важно знать

Факторы риска колоректального рака, которые поддаются контролю

Если Вы ответственно относитесь к своему здоровью – запомните список того, что следует исключить, чтобы снизить риск рака прямой и толстой кишки (а при наличии указанных в предыдущем разделе факторов риска – действуйте с утроенным усердием в сохранении своего здоровья). Итак, существенно повышают вероятность колоректального рака:

  • потребление большого количества красного мяса и переработанных мясных продуктов, в особенности, прошедших тепловую обработку при высоких температурах (колбасы, копчености, гриль, шашлык) – Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) признала продукты из переработанного мяса канцерогеном;
  • недостаточное потребление грубой растительной клетчатки (корнеплоды, капуста);
  • лишний вес, особенно, жировые отложения в области талии;
  • недостаточная физическая активность;
  • курение увеличивает риск колоректального рака в ДВА раза;
  • высокое потребление алкоголя.

Видео

Виды

В зависимости от особенностей развития выделяют следующие типы злокачественных опухолей кишечника:

  • экзофитные (растут в просвет кишки);
  • эндофитные, или язвенные (растут вглубь кишечной стенки);
  • диффузно-инфильтративные (объединяют оба типа роста);
  • аннулярные (поражают кишку по всей окружности).

Стадирование заболевания проводится по международной классификации TNM. В зависимости от размеров и степени инвазии опухоли выделяют следующие стадии рака:

  • Tx — недостаточно сведений для первичной оценки опухоли;
  • Tis — поражена только слизистая оболочка, при этом базальная пластинка эпителия не затронута;
  • T1— вовлечены слизистый и подслизистый слои;
  • T2 — поражен и мышечный слой, но при этом подвижность стенки кишки не нарушена;
  • T3 — опухоль прорастает сквозь все слои стенки кишечника;
  • T4 — новообразование проникает сквозь серозный слой и распространяется на окружающие ткани.

При стадировании опухоли оценивают вовлечение регионарных лимфоузлов (от N0 до N2) и наличие отдаленных метастазов (M0/M1).

Симптомы

Симптомы и признаки колоректального рака, перечисленные в этом разделе, совпадают с симптомами чрезвычайно распространенных нераковых состояний, таких как геморрой и синдром раздражённого кишечника. Обращая внимание на симптомы колоректального рака, можно обнаружить заболевание на ранней стадии, когда оно будет успешно вылечено. Однако у многих людей с онкопроцессом кишечника симптомы не проявляются до тех пор, пока болезнь не начинает прогрессировать, поэтому людям необходимо регулярно проходить скрининг.

Пациенты с колоректальным раком могут испытывать следующий симптомокомплекс:

  • Изменение частоты дефекации.
  • Диарея, запор или ощущение, что кишечник не опорожняется полностью.
  • Ярко-красная или очень темная кровь в стуле.
  • Стул, который выглядит уже или тоньше, чем обычно.
  • Дискомфорт в животе, включая частые газовые боли, вздутие живота, переполнение и колики.
  • Потеря веса без причин.
  • Постоянная утомляемость или недомогание.
  • Необъяснимая железодефицитная анемия, то есть, снижение количества эритроцитов.

Поговорите с врачом, если какой-то из этих симптом

Поговорите с врачом, если какой-то из этих симптомов длится несколько недель или усиливается.

Если диагностирован рак, облегчение симптомов остается важной частью онкологической помощи и лечения рака. Это может называться паллиативной или поддерживающей терапией. Она часто начинается вскоре после постановки диагноза и продолжается в течение всего лечения.

Диагностика колоректального рака

Диагностика колоректального рака не представляет особых сложностей — колоноскопия признана «золотым стандартом» выявления любой патологии кишечника и позволяет взятие материала для микроскопии. Осматривается вся кишечная трубка — тотально. Если колоноскопия невозможна, прибегают к ирригоскопии — рентгеноскопия с введением контраста в кишку, или к современной КТ-колонографии.

МРТ малого таза обязательно выполняется при прямокишечном раке, МРТ брюшной полости или аналогичного объема КТ выявит все внекишечные проявления болезни. Комплексное обследование — эндоскопия с одновременным УЗИ позволит понять степень поражения кишечной стенки.

При подозрении на метастазы в брюшной полости выполняется лапароскопия.

Опухолевые маркеры РЭА и СА 19.9. не помогают раннему обнаружению рака, потому что повышаются по множеству бытовых причин, но мониторинг их уровня позволяет понимать динамику процесса и оценивать эффективность лечения.

Для подбора оптимального лекарственного лечения в кусочке опухоли выявляют генетические мутации и микросателлитную нестабильность.

Консервативное лечение

На ранних этапах развития заболевания сочетание радикальных и консервативных методов лечения способствует достижению ремиссии и повышает шансы полного выздоровления. Применение химической и лучевой терапии у неоперабельных пациентов способствует замедлению прогрессирования заболевания. 

В современной онкологии совместно с хирургическим вмешательством применяется метод местной химиотерапии HIPEC, который подразумевает введение в брюшную полость подогретого препарата с цитостатическими свойствами. Процедура способствует более полному уничтожению раковых клеток и снижению риска метастазирования в другие отделы кишечника и в брюшную стенку.

Скорее всего, это колоректальный рак. Как действовать дальше?

Если данные предварительной диагностики говорят о возможном наличии опухоли, следующим этапом станет биопсия новообразования. Во время колоноскопии врач удалит полип и получит таким образом образец с любой части кишечника, которая будет вызывать подозрение. Эксперты (врачи-патоморфологи) изучат образец взятой во время биопсии ткани под микроскопом для определения типа клеток, из которых он состоит. Это подтвердит либо опровергнет предположение о развитии колоректального рака.

В случае, если взятый образец будет содержать злокачественные клетки, может быть проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХ, иммуногистохимия). Задача ИГХ – выявить вероятную уязвимость опухолевых клеток к одному из препаратов таргетной терапии.

Как лечится рак толстой кишки?

Выбор метода лечения колоректального рака зависит от места и стадии рака на момент постановки диагноза.

Основной метод лечения этого рака — хирургическое вмешательство — резекция опухоли с большим краем здоровой ткани (в случае небольшой опухоли она может быть удалена без фрагмента кишечника).

Виды операций по лечению колоректального рака:

  • Правая гемиколэктомия. Выполняется, когда рак находится в правой части толстой кишки (например, слепая кишка, толстая кишка),
  • Левая гемиколэктомия. Проводится в случае опухоли, расположенной в левой части поперечной ободочной кишки и верхнем сегменте сигмовидной кишки.
  • Иссечение нижней сигмовидной кишки вместе с прямой кишкой. Процедура, выполняемая по ходу опухолей прямой кишки.

Иногда для удаления измененного фрагмента толстой кишки используется лапароскопическая процедура, но это не является стандартной практикой.

В дополнение к хирургическому лечению используются химиотерапия и лучевая терапия. В последнее время много написано о молекулярной терапии, которая позволяет распознавать раковые клетки и разрушать их, не затрагивая здоровые клетки. Тем не менее, такие препараты в настоящее время используются в качестве дополнительного лечения к вышеупомянутым стандартным методам.

Классификация

Для определения тяжести колоректального рака используют стандартную четырехстадийную классификацию и международную систематизацию по NNM, отражающую распространенность первичного процесса, наличие регионарных и отдаленных метастазов. В зависимости от преобладающей симптоматики различают четыре клинических формы патологии:

  • Токсико-анемическая форма колоректального рака. Основным симптомом является прогрессирующая анемия в сочетании с так называемыми «малыми признаками» (слабостью, разбитостью, утомляемостью) и незначительной гипертермией.
  • Энтероколитическая форма колоректального рака. Преобладают кишечные расстройства.
  • Диспепсическая форма колоректального рака. На первый план выходят боли в животе, похудание, потеря аппетита, отрыжка, тошнота и рвота.
  • Обтурационная форма колоректального рака. Превалируют симптомы кишечной непроходимости.

Профилактика

Риск возникновения онкологии кишечника могут снизить следующие факторы:

  • Аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Некоторые исследования показывают, что НПВП могут снижать развитие полипов у людей с колоректальным раком или полипами в анамнезе. При этом регулярное употребление НПВП может вызвать серьезные побочные эффекты, включая кровотечение из слизистой желудка и образование тромбов, что приводит к инсульту или сердечному приступу. Прием аспирина не заменяет регулярных обследований на наличие колоректального рака.
  • Диета и пищевые добавки. Диета, богатая фруктами и овощами, с низким содержанием красного мяса, может способствовать снижению риска появления опухоли. Некоторые исследования также обнаружили, что пациенты, принимающие кальций и витамин D, имеют меньший риск возникновения онкопроцесса.

Классификация опухолей кишечника

Большинство колоректальных раков (95%) — это аденокарциномы (т.е. опухоли из железистых клеток эпителия слизистой оболочки толстой кишки). В прямой кишке возможно развитие плоскоклеточного рака.

Классификация МКБ-Х

18     Злокачественное новообразование ободочной кишки.

18.0  Злокачественное новообразование слепой кишки.

18.1  Злокачественное новообразование червеобразного отростка.

18.2 Злокачественное новообразование восходящей ободочной кишки.

18.3 Злокачественное новообразование печеночного изгиба ободочной кишки.

18.4 Злокачественное новообразование поперечной ободочной кишки.

18.5. Злокачественное новообразование селезеночного изгиба ободочной кишки.

18.6 Злокачественное новообразование нисходящей ободочной кишки.

18.7 Злокачественное новообразование сигмовидной кишки.

18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

С 18.9 Злокачественное новообразование ободочной кишки неуточненной локализации.

С 19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.

Возможные причины развития колоректального рака в более молодом возрасте

Было бы здорово узнать точную причину роста заболеваемости колоректальным раком у молодых людей. Но, к сожалению, ученые пока не могут сказать этого наверняка, однако у них есть некоторые предположения.

Наши гены не слишком изменились с 1950-х, но что действительно поменялось, так это наше питание и образ жизни.

Исследование подчеркивает, что при долгосрочном потреблении алкоголя и курении уровень заболеваемости колоректальным раком у молодых людей будет еще выше. Хотя статистика показывает, что сейчас люди менее подвержены этим вредным привычкам, на их место пришли другие.

Признаки и симптомы

К факторам, повышающим риск возникновения колоректального рака относятся:

  • лишний вес
  • потребление мясных полуфабрикатов
  • низкая физическая активность
  • недостаточное потребление клетчатки

Увеличение вероятности развития рака прямо пропорционально лишнему весу. Кроме того, эмульгаторы, которые часто содержатся в переработанных продуктах для улучшения внешнего вида и увеличения срока годности продукта, непосредственно связаны с раком толстой кишки.

В исследовании интересен тот факт, что помимо необходимости в профилактических мерах против развития рака, оно также признает необходимость изменений в политике здравоохранения.

Врачам стоит больше внимания уделять симптомам онкологического заболевания у молодых людей, так как в этом возрасте вероятность «пропустить» заболевание в 3 раза выше, чем у людей старше 55 лет. Доступное медицинское обслуживание и осведомленность специалистов может значительно увеличить вероятность ранней диагностики заболевания.

Питательные вещества кешью помогают бороться с раком и диабетом

Как диагностируется колоректальный рак?

Раннее выявление колоректального и ректального рака имеет решающее значение для эффективности терапии. 

Диагностические тесты, используемые для колоректального рака:

  • Ректальное обследование прямой кишки. Это неотъемлемая часть общего обследования. Проктолог может обнаружить изменения, находящиеся на расстоянии до 7 см от анального сфинктера.
  • Колоноскопия. Это дорого, но метод имеет много преимуществ. Колоноскопия позволяет обнаруживать предраковые состояния, брать материал для микроскопического исследования и сразу же удалять полипы.
  • КТ («виртуальная колоноскопия»). Это чувствительный, неинвазивный диагностический тест, выявляющий опухоли и полипы размером более 1 см. Методика назначается в случае неполной колоноскопии или для подтверждения диагноза.
  • Определение опухолевого маркера СЕА (анализ на онкомаркеры). Определенный процент пациентов имеет повышенный уровень антигена карциномы (СЕА) в сыворотке крови.
  • Анализ кала на содержание крови. К сожалению, он не всегда дает достоверный результат, потому что большинство аденом и раковых образований долго не кровоточат. 
  • Контрастная инфузия в толстую кишку. Это тест, который может показать наличие рака, но процент ложноотрицательных диагнозов достигает от 2 до 61% из-за неправильной интерпретации или плохой подготовки к диагностике. Если весь кишечник не визуализируется должным образом во время инфузии, требуется биопсия или присутствуют другие аномалии, то следует выполнить колоноскопию. 

Причины и механизмы развития заболевания

Колоректальный рак занимает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от злокачественных опухолей в России. Развитие молекулярной биологии привело к расшифровке механизмов образования и прогрессирования опухоли. Данные процессы требуют аккумуляции генетических и эпигенетических изменений в опухолевой клетке. Происходит накоплением мутаций в генах, которые контролируют рост и дифференцировку эпителиальных клеток. Это приводит к их генетической нестабильности.

Один из вариантов генетических изменений – микросателлитная нестабильность при колоректальном раке. Она характеризуется нарушением механизма репарации (особой функции клеток, заключающейся в способности исправлять химические повреждения и разрывы неспаренных оснований ДНК). Это приводит к тому, что мутации в геноме клетки накапливаются с большей скоростью, чем в нормальном состоянии.

При семейном аденоматозном полипозе возникают мутации генов, которые повреждают ДНК клеток с образованием микросателлитов. У больных с наследственными формами колоректального рака установлено наличие генных дефектов в различных хромосомах. При наследственных формах заболевания выявлены структурные изменения нуклеотидов. При спорадическом (ненаследственном) колоректальном раке наследственная предрасположенность является причиной заболевания у 18% пациентов.

Возможен непосредственный переход нормальной клетки к аденокарциноме. Чаще этот процесс развивается последовательно: сначала снижается дифференцировка колоноцитов, затем формируются доброкачественные новообразования (аденоматозные, аденопапилломатозные), потом они перерождаются в раковую опухоль.

В развитии колоректального рака определённую роль играют экзогенные и эндогенные факторы, в том числе нутритивные, функциональные нарушения толстого кишечника (хронический запор). К нутритивным факторам риска развития колоректального рака относят:

  • Употребления большого количества красного мяса (говядины, свинины, баранины);

  • Избыток в рационе пищевых жиров;

  • Преобладание рафинированных продуктов, лишённых растительной клетчатки;

  • Систематическое употребление алкоголя.

Важный фактор риска развития колоректального рака – хронические идиопатические воспалительные заболевания толстой кишки: гранулематозный и язвенный колит. Определённую роль играет дисбиоз толстого кишечника высоких степеней. Аденоматозные полипы почти неизбежно трансформируются в колоректальный рак. Малигнизация возникает в разное время в течение 13–15 лет. Причиной спорадического колоректального рака могут быть нарушения в клетках желудочно-кишечного тракта, способных к выработке и накоплению биогенных аминов и пептидных гормонов.

Лечение

5 ЛЕЧЕНИЕ   Доступность   i) Время ожидания Необходимо придерживаться рекомендации для срочного направления пациентов группы высокого риска с симптомами и признаками колоректального рака — так называемое «правило двух недель». Все отделения лечебных учреждений должны обеспечить осмотр более 95% таких пациентов в течение указанного времени. Национальная противораковая программа должна стремиться к тому, чтобы больные колоректальным раком начинали получать лечение не позднее чем через 31 день после принятия решения о лечении и не позднее 62 дней после направления врача общей практики. Есть два исключения из этого правила: если пациент желает отказаться отлечения и если его состояние здоровья требует специального медицинского лечения до онкологической операции. Лечение должно начинаться в течение 31 дня после обсуждения решения о лечении с пациентом. Рекомендация степени В   ii) Мультидисциплинарная команда (МДК) Ядро команды должны составлять следующие члены: По крайней мере, двое онкохирургов, которые прошли соответствующее обучение и поддерживают интерес к вопросам лечения колоректального рака и могут продемонстрировать высокое мастерство в данной области. Каждый хирург в МДК должен выполнять, по крайней мере, 20 радикальных резекций по поводу колоректального рака ежегодно. Получение дополнительной специализации должно пропагандироваться среди хирургов, занимающихся лечением больных раком прямой кишки. Онколог. Каждый раз, когда планируется проведение специализированного хирургического лечения больному раком прямой кишки, онколог — химиотерапевт должен принимать участие в обсуждении пациента до планирования хирургического лечения. Рентгенолог — с опытом работы в диагностике заболеваний ЖКТ. Радиолог – с опытом лечения колоректального рака. Патоморфолог. Опытный эндоскопист. Специализированная клиническая медицинская сестра (KMC) должна быть в состоянии оказать поддержку, помощь, информацию и совет каждому пациенту. Он/она должны иметь специальный опыт в области ведения больных колоректальным раком и в дополнение должны пройти подготовку в области коммуникативных способностей и консультирования. Специалист паллиативной помощи (врач или медицинская сестра), который должен работать в сфере оказания паллиативной помощи населению. Координатор собраний, который должен быть ответственен за организацию собраний МДК. У координатора должны быть полномочия при необходимости обеспечить присутствие на собраниях дополнительных членов МДК, таких как социальные работники и психологи.  Секретарь, который будет оказывать документальную поддержку МДК, документировать все решения, принятые МДК и своевременно передавать всю информацию тем, кому она может быть необходима (например, врачам общей практики).   МДК должна поддерживать связь с другими профессионалами, которые активно задействованы в поддержке пациента или реализации стратегии лечения, которая была выработана ядром команды (расширенная команда). Расширенные команды должны включать следующих членов: гастроэнтеролог; хирург-гепатолог, который является членом МДК по резекциям печени и может консультировать МДК по лечению колоректального рака; торакальный хирург с опытом резекций легкого; врачи общей практики / врачи первичного звена; диетолог; специалист консультационно — контактирующей психиатрической службы / клинический психолог; социальный работник; клинический генетик/ генетик-консультант; координатор клинических исследований / медицинская сестра, специализирующаяся в работе с клиническими исследованиями.   Избранные члены расширенной команды могут становиться членами ядра команды. Каждая сеть МДК должна удостоверяться, что назначенные специалисты могут исполнять свои обязанности в рамках работы расширенной МДК, а также регулярно контролировать их деятельность и при необходимости выполнять их работу. Доверенные лица могут объединять ресурсы таким образом, чтобы специалисты в отдельных областях могли работать более чем с одной командой по лечению колоректального рака. Команды, работающие в онкологических отделениях, должны тесно сотрудничать со своими коллегами в соответствующих онкологических центрах. Детализированную информацию о работе МДК по лечению рака анального канала и выполнению резекций печени можно найти в разделе «Улучшая результаты лечения больных колоректальным раком» [NICE 2004IV].     Всем больным колоректальным раком необходимо предоставлять доступную информацию о возможностях хирургического лечения, а тактика их лечения должна обсуждаться МДК. ✓     У больных колоректальным раком должна быть возможность наблюдаться у специализированной медицинской сестры с целью получения советов и поддержки со дня постановки диагноза. ✓     iii) Хирургическая специализация Существует значительная разница в результатах лечения среди отдельных хирургов. В проспективных исследованиях был обнаружен значительный разброс в частоте достижения радикальных резекций, операционной смертности, частоте развития несостоятельности анастомоза, местных рецидивов и общей выживаемости между различными хирургами, даже после анализа с учетом индивидуальных факторов риска. На сегодняшний день проведено достаточное количество исследований, оценивающих влияние уровня специализации хирурга и количества прооперированных пациентов (число пациентов, которые были пролечены как конкретным хирургом, так и другими специалистами клиники) на исходы лечения больных колоректальным раком. Было доказано, что уровень специализации хирурга влияет на исход лечения, особенно при лечении больных раком прямой кишки. Как правило, чем сложнее операция, тем выше должно быть мастерство хирурга: такие навыки вырабатываются при прохождении специализированного обучения и практических курсов и затем поддерживаются за счет повседневной врачебной практики. Уровень специализации врача и высокая частота проведения им операций играют особо важную роль в достижении положительных исходов лечения таких типов опухолей, которые требуют проведения сложных хирургических манипуляций; примером данной ситуации, безусловно, является лечение больных колоректальным раком. Значимость числа проводимых операций и уровня специализации врача лучше видна при рассмотрении хирургического лечения рака прямой кишки, которое является более сложным, чем таковое для рака ободочной кишки. По результатам исследования было сделано заключение о том, что повышения показателей выживаемости, по всей видимости, можно добиться за счет улучшения программ, направленных на подготовку узкоспециализированных хирургов [Мс Ardle и Hole 2004III]. Оказалось, что в клиниках, где опыт ведения больных колоректальным раком был выше, частота наложения постоянной колостомы и летальность оказались ниже, чем в клиниках с небольшим опытом работы с аналогичными пациентами [Hodgson 2003 III].   По данным 11 из 13 исследований, посвященных раку прямой кишки, было установлено, что хирурги с более узкой специализацией добиваются более хороших исходов лечения. Уровень специализации хирурга, по всей видимости, взаимосвязан с опытом (количеством прооперированных больных определенной патологией), поэтому два этих фактора достаточно трудно рассматривать в отдельности. По данным 6 из 8 исследований высокого качества, уровень специализации хирурга, лечащего больных раком прямой кишки, существенным образом влияет на один или более критериев исхода лечения, таких как выживаемость (до 5 лет с момента операции), качество проведенной манипуляции (оценивается по частоте осложнений или степени удаленности проведенного разреза от границы опухоли) и частота развития местного рецидива заболевания. Критерием высокой квалификации хирурга также является укорочение времени пребывания больного в стационаре и снижение частоты выведения стомы [Improving Outcomes in Colorectal Cancer NICE 2004 IV]. Хирургическое лечение колоректального рака должно проводиться только хирургами с соответствующим уровнем подготовки и опыта, работающими в составе мультидисциплинарной команды. Рекомендация степени В   ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТА   I) ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ   В том случае, если риск от проведения хирургической манипуляции по поводу колоректального рака оказывается выше, чем возможный положительный эффект, ее выполнять не следует. Примером является ситуация, когда имеются медицинские противопоказания к хирургическому лечению или онкологический процесс находится на далеко зашедшей стадии. По данным одного исследования неблагоприятный исход наиболее вероятен: если пациент преклонного возраста, имеются множественные метастазы поражено > 25% ткани печени показатели гемоглобина < 100 [Kuoetal. 2003 III].   Принятие решения о возможности выполнения операции зависит от многих частных факторов, составить общие рекомендации не представляется возможным. Однако при отказе от проведения операции необходимо объяснить пациенту или его близким родственникам причину принятия данного решения ( имеются достоверные данные о том, что с помощью систем оценки состояния пациента, учитывающих сопутствующие патологии (P-P0SSUM и Cleveland Clinic scoring systems) [Senagore et al. 2004 IIb, Poon et al. 2005 IIb, Fazio et al. 2004 IIb], можно прогнозировать исход хирургического лечения. Данный метод можно использовать в повседневной практике при получении информированного согласия и в целях дооперационного консультирования больных и лиц, осуществляющих уход за ними. Таблицы также можно применять для сравнения исходов лечения пациентов различными мультидисциплинарными командами, занимающимися лечением колоректального рака [Al-Homoud 2004 III]. Социальная депривация отрицательным образом влияет на исход лечения онкологических заболеваний [Hole и McArdle 2002 IIb, Wrigley et al. 2003 IIb] и является фактором риска поздней и экстренной госпитализации пациентов с непроходимостью или перфорацией [Rabeneck et al. 2006 IIb]. Влияние социальной депривации и старения населения на исход хирургической манипуляции должно быть признано и учтено.   В том случае, если принято решение о необходимости проведения операции, следует подготовить больного к предстоящей манипуляции, соблюдая определенные основные принципы. К основным принципам подготовки больного к операции относятся: •      получение информированного согласия; •      подготовка больного к выведению стомы; •      проведение пробы на перекрестную совместимость крови; •      подготовка кишечника; •      профилактика тромбоэмболических осложнений; •      антибиотикопрофилактика; •      обеспечение ускоренной реабилитации пациента после операции.   А) ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ Получение информированного согласия на лечение колоректального рака является необходимой процедурой, которая отражает соблюдение основных юридических и этических прав человека принимать самостоятельное решение, касающееся его здоровья. Условиями возможности получения информированного согласия являются способность доступное предоставление больному всей необходимой для принятия решения информации, касающейся лечения и его последствий, и отсутствие психологического давления на пациента. Таким образом, получение информированного согласия — это процесс консультирования пациента по вопросам, касающимся лечебной манипуляции, и принятия совместного с ним решения с учетом следующей информации: •      о пользе и риске предполагаемого лечения; •      об объеме лечения (какие манипуляции будут проведены); •      о последствиях отсутствия лечения; •      о возможных альтернативах; •      о том, как повлияет выполнение или невыполнение лечебной процедуры на жизнь пациента. Пациент получает интересующую его информацию из различных источников, включая ответственного консультанта, медицинскую сестру, специализирующуюся на ведении больных колоректальным раком, консультанта по уходу за стомой, группу поддержки больных и других источников, таких как Интернет. Данный процесс дает пациенту время на размышление по поводу предстоящих манипуляций и согласование объема лечебных манипуляций с лечащим врачом. При получении информированного согласия больного на проведение манипуляций, медицинские работники, выполняющие данные манипуляции, должны убедиться, что пациент принимает осознанное решение, т. к. в последующем они в первую очередь могут быть привлечены к юридической ответственности. В большинстве случаев процесс получения информированного согласия заканчивается тем, что хирург, который будет оперировать пациента, получает письменное согласие с его стороны. Риски, ассоциированные с оперативным вмешательством, должны быть обсуждены с пациентом и документированы. В частности, к ним относятся риски развития кровотечения, инфекционных осложнений, тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии, несостоятельности анастомоза и, при вмешательствах в полости таза, риск возникновения дисфункции мочевыделительной и половой систем. При информировании пациента о возможных исходах лечения необходимо также уделять внимание функции органов после операции. В некоторых случаях целесообразно предоставить больному информацию о риске летального исхода, при этом при необходимости данные можно обосновать, используя модели оценки риска. Взрослые пациенты, за исключением некоторых случаев, юридически признаются способными давать информированное согласие. Они имеют право на отказ от лечения. Врачи должны знать, что никто не может давать информированное согласие в интересах больных, которые по каким-либо причинам не способны сами дать такое согласие. В данном случае врач берет на себя ответственность назначать лечение в интересах пациента. Термин «в интересах пациента» является более широким, чем термин «в медицинских интересах». Он включает в себя такие факторы, как учет гипотетических желаний и убеждений пациента, учет текущих пожеланий, общего состояния здоровья, психологического состояния и религиозных убеждений. Лица, осуществляющие уход за больным, могут предоставить информацию о некоторых из вышеуказанных факторов. В том случае, если состояние пациента никогда не позволяло принимать ему самостоя-тельные решения, лучше всего посоветоваться с родственниками больного, лицами, осуществляющими уход за больным и его друзьями, которые лучше знают его предпочтения и потребности. В том случае, если в условиях отсутствия письменного информированного согласия, врач самостоятельно принимает решение в интересах пациента, он должен тщательно обосновать свое решение в соответствующем документе.     Важно, чтобы больные колоректальным раком могли задавать интересующие их вопросы и неоднократно получать важную информацию. Информирование пациентов должно являться важной составляющей каждой консультации. В     Все пациенты, которым планируется провести хирургическую манипуляцию по поводу колоректального рака, должны дать информированное согласие. Информированное согласие подразумевает под собой то, что пациенту представлена информация о возможной пользе и гипотетических рисках лечения, а также о наличии каких-либо альтернатив. По возможности информированное согласие должно быть получено непосредственно оперирующим хирургом. С   B) ПОДГОТОВКА К ФОРМИРОВАНИЮ СТОМЫ Если пациенту требуется формирование стомы, то ход самой процедуры и ее последствия должны быть тщательно разъяснены. Также необходимо выполнить маркировку области, где предполагается сформировать стому. Это позволит наиболее качественно выполнить операцию [Deylin 1982 IV].     Перед проведением хирургической манипуляции рекомендуется направить пациента на прием к консультанту по уходу за стомой [Saunders 1976 IV]. Направлять пациента на консультацию следует при первой же возможности, т. к. в этом случае будет достаточно времени на подготовку к операции С В некоторых экстренных случаях соблюдение вышеуказанных рекомендаций осуществить невозможно. При возникновении экстренной ситуации разметка области предполагаемого выведения стомы должна проводиться опытным хирургом.   С) ПРОБА НА ПЕРЕКРЕСТНУЮ СОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ На сегодняшний день имеется информация о том, что при переливании крови может увеличиваться вероятность развития рецидива колоректального рака, а также может происходить активация иммунологических механизмов [Burrows и Tartter 1982 III]. Однако эта информация не является полностью доказанной [Bentzen et al. 1990 III], и, по данным исследования, прогноз результатов хирургического вмешательства, выполняемого по поводу колоректального рака, при переливании как аутогенной крови, так и аллогеннои крови, не изменяется [Busch et al. 1993 Ib].     При наличии клинических показаний к переливанию крови не следует откладывать его проведение. Подготовку к переливанию крови следует выполнять перед проведением операции любым пациентам; исключение составляют те случаи, когда больные заранее отказываются от переливания крови. С При планировании проведения неосложненной правосторонней гемиколэктомии достаточно определить только групповую совместимость крови, однако в случае более обширных оперативных вмешательств, таких как резекции прямой кишки, рекомендуется также выполнять пробу на перекрестную совместимость.   D) ПОДГОТОВКА КИШЕЧНИКА В ходе последнего обзора исследований, отобранных из базы данных Cochrane, обнавленной в 2004 году, выявлено, что польза от профилактической механической подготовки кишечника перед хирургическими манипуляциями по поводу колоректального рака не выявлена. Напротив было устоновленно, что после выполнения данной манипуляции, по всей видимости, может увеличиваеться риск развития несостоятельности анастомоза, поэтому ее не следует проводить. механическую подготовку кишечника с использованием полиэтиленгликоля (PEG) не следует проводить перед плановой операцией по поводу колоректального рака [Slim 2004 1а]. установлено, что при очистке кишечника путем использования клизм с фосфатными растворами риск возникновения несостоятельности анастомоза, требующего повторной операции, выше, чем при пероральном приеме полиэтиленгликоля [Platell 2006 1Ь]. При проведении рандомизированного исследования, в ходе которого сравнивался результат оперативного лечения при предварительном назначении пикосульфата натрия (пиколакс) и результат лечения без предварительной подготовки кишечника, было установлено, что подготовка кишечника не влияет на исход оперативного вмешательства, выполняемого по поводу колоректального рака [Burke 1994 lb]. Необходимость отказаться от проведения подготовки кишечника перед выполнением низкой передней резекции прямой кишки является менее очевидной, по сравнению с таковой при операциях на ободочной кишке.     Подготовка кишечника к операции по поводу колоректального рака не должна применяться в рутинном порядке. В     E) ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Пациенты, которым выполняется оперативное вмешательство по поводу колоректального рака, относятся к группе риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) [Salzman и Davies 1980III]. Наиболее изученным методом профилактики данных осложнений является подкожная инъекция гепарина. Хотя исследование эффективности профилактики тромбоэмболических осложнений у больных колоректальным раком не проводилось, мета-анализ отобранных исследований показал, что частоту ТГВ, ТЭЛА и летальность от ТЭЛА у пациентов, проходящих хирургическое лечение, можно существенно снизить [Collins et al. 1988 Ia, Mismetti 2001 Iа]. Недавно внимание ученых было обращено на использование низкомолекулярных гепаринов, и хотя по данным крупномасштабного рандомизированного исследования, в котором принимали участие пациенты, которым были выполнены операции на брюшной полости, их эффективность не превышает таковую у обычного гепарина, удалось добиться снижения количества геморрагических осложнений [Kakkar et al. 1993 1Ь]. К другим методам профилактики тромбоэмболических осложнений относятся внутривенные инъекции декстрана, использование приборов прерывистой пневматической компрессии и компрессионных чулок разной степени плотности. Декстран, по всей видимости, является менее эффективным, чем гепарин [Salzman и Davies 1980III]. Однако по данным одного исследования, эффективность прерывистой компрессии, в качестве метода профилактики тромбозаглубоких вен не уступает эффективности инъекций гепарина [Persson et al. 1991 1Ь]. Применение только компрессионных чулок является наименее эффективным методом профилактики [Persson et al. 19911Ь]. Пациенты, которым была выполнена операция на полости малого таза по поводу злокачественного новообразования (особенно больные, которым была назначена предоперационная адъювантная терапия), относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений. На основании обзора базы данных Cochrane в данном случае пациентам рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин в течение 2-3 нед после операции.     Пациентам, которым проведена операция по поводу колоректального рака с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, рекомендуется назначать одновременно инъекции гепарина и использование компрессионных чулок разной степени плотности. А   F) АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА На сегодняшний день существуют достоверные данные: при профилактическом назначении антибактериальных препаратов может снижаться частота развития осложнений, укорачиваться пребывание больного в стационаре могут снижаться затраты на лечение инфекционных осложнений после хирургических операций [Pageetal. 1993 Ib]. В Великобритании при выполнении операций по поводу колоректального рака предпочтительным является внутривенное интраоперационное введение антибиотиков [Keighley 1988 lb], однако удовлетворительным способом также считается пероральное их применение [Pageetal. 1993 Ib]. Различные антибиотики и их комбинации оказались эффективными при профилактике инфекционных осложнений. По данным рандомизированного контролируемого исследования, при внутривенном использовании цефалоспорина и метронидазола, эффективность профилактики нагноения послеоперационной раны при их однократном введении во время операции не уступает таковой при трехкратном их применении после операции [Rowe-Jones et al. 1990 Ib]. При современном уровне развития антибиотикопрофилактики частота развития раневых инфекций (наличие раневого отделяемого, результаты микробиологического исследования которого являются положительными) не должна превышать 10% [Page et al. 1993 Ib, Rowe-Jones et al. 1990 Ib]. Тем не менее следует отметить, что по некоторым данным, частота инфицирования послеоперационной раны при плановых хирургических вмешательствах, проводимых по поводу колоректального рака, равняется 2% [Matheson et al. 1985 III].     Все пациенты, которым проводится операция по поводу колоректального рака, должны получать профилактическую антибактериальную терапию. На сегодняшний день нельзя сказать, какая схема антибиотикотерапии является оптимальной, однако достаточно эффективным способом профилактики является однократное введение рекомендуемого антибактериального средства непосредственно перед операцией. А     Частота инфицирования раны после плановой операции по поводу колоректального рака не должна превышать 10%. А     G) УСКОРЕННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ   Благодаря ускоренной реабилитации пациентов, включающей в себя принципы оптимального периоперационного ухода, сегодня появились данные, свидетель- ствующие в пользу того, что длительность стационарного лечения можно снизить без увеличения частоты развития осложнений, частоты случаев снижения качества жизни или стоимости лечения [King et al. 2006 III].   II) ЧАСТОТА ВЫПОЛНЕНИЯ РАДИКАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ   Радикальная резекция — это удаление во время операции всех тканей, в которых имеются макроскопические признаки патологического процесса; при этом образец ткани в области резекционного края, отправленный на гистологическое исследование, не должен содержать опухолевые клетки [Phillips et al. 1984 IV]. Если хирург сомневается в том, что резекция была выполнена радикально, необходимо провести исследования, опровергающие или подтверждающие радикальность резекции. В том случае, если имеется подозрение на то, что опухоль была удалена не полностью, необходимо выполнить биопсию на том участке, где это безопасно для пациента [UKCCCR 1989 IV]. Частота выполнения радикальных резекций хирургом в определенной степени зависит от стадий опухолевого процесса у его пациентов. Успешность радикальной резекции зависит от качества выполнения оперативного вмешательства, особенно при раке прямой кишки. Поскольку интраоперационная оценка распространенности онкологического процесса осуществляется субъективно, эффективность хирургического лечения неодинакова у различных хирургов [McArdle и Hole 1990 IIb]. В литературе представлены более хорошие показатели; сообщается, что суммарная частота проведения радикальных резекций опухолей нижне-ампулярного отдела прямой кишки составляет 77% [Karanjia et al. 1994III]. Другие специализированные центры приводят аналогичные данные [Whittaker и Goligher 1976 III, Lockhart-Mummery et al. 1976 III, Dixon et al. 1991 III, Karanjia et al. 1990 III, Michelassi et al. 1990 III]. Хотя хорошие показатели можно объяснить высокой квалификацией и большим опытом хирургов, они, скорее, могут являться следствием избирательного направления пациентов в специализированные отделения. Радикальность резекции должна быть подтверждена хирургически и при гистологическом исследовании. Ожидаемая суммарная частота выполнения радикальных резекций хирургом должна равняться 60%, однако данный показатель как минимум зависит от стадии заболевания пациента. В   III) ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ «ОПУХОЛЬ ПРЯМОЙ КИШКИ»   В 1999 г. было проведено совместное заседание членов Американского общества колоректальных хирургов, Ассоциации колопроктологов и Ассоциации хирургов Австралии, целью которого была унификация понятия «прямая кишка» и стандартизация методов лечения рака прямой кишки. Лечение рака прямой кишки принципиально отличается от лечения рака вышележащих отделов толстой кишки, при этом наибольшие различия присутствуют в методах хирургического лечения и проведения лучевой терапии.   Учитывая вышесказанное, следует отметить, что необходимо точно знать анатомическое определение границ прямой кишки. При четком определении прямая кишка — это расположенная дистальнее сигмовидной часть толстой кишки, верхняя граница которой проходит в области окончания брыжейки сигмовидной кишки. В обычных анатомических руководствах описывается, что прямая кишка начинается на уровне третьего крестцового позвонка [Williams и Warwick 1980 IV], однако хирурги считают, что начало прямой кишки располагается на уровне мыса крестца [UKCCCR 1989 IV]. Вышеуказанные определения границы прямой кишки в предоперационном периоде нецелесообразны с практической точки зрения, поэтому     Экспертно-консультативная комиссия приняла решение о том, что любая опухоль, дистальный край которой располагается в пределах 15 см от переходной складки (расстояние измеряется с помощью жесткого ректороманоскопа), должна быть классифицирована как опухоль прямой кишки. С   IV) ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ а) Резекция На сегодняшний день мнения специалистов по поводу выполнения резекций опухолей ободочной кишки практически едины. Некоторое время назад появилась тенденция, заключающаяся в отказе от сегментарных резекций опухолей поперечной ободочной кишки и селезеночного изгиба в пользу расширенной правосторонней гемиколэктомии. Несмотря на то, что рандомизированные клинические исследования не проводились, данная тактика стала весьма популярной по причине высокой онкологической безопасности. В рамках рандомизированного контролируемого клинического исследования [Wiggers et al. 1988I lb] была изучена бесконтактная методика хирургического выделения, заключающаяся в перевязке питающих сосудов до начала мобилизации опухоли, однако продемонстрировать какие-либо существенные преимущества данной методики исследователям не удалось. С другой стороны, при хирургическом лечении рака прямой кишки методика выполнения резекции имеет огромное значение. В то время как большинство локорегионарных рецидивов рака ободочной кишки возникают одновременно с диссеминацией заболевания [Abulafi и Williams 1994 III], локорегионарные рецидивы после лечения рака прямой кишки достаточно часто могут быть изолированными, а частота их развития после радикальной резекции, согласно статистическим данным, варьирует от 2,6% [Karanjia et al. 1990 III] до 32 % [Hurst et al. 1982 III]. Естественно, обозначенные выше показатели во многом зависят от мастерства оперирующего хирурга, о чем свидетельствует варьирование показателей частоты рецидивирования от 0 до 21% у разных хирургов по данным 2 исследований [Phillips et al. 1984 IIb, McArdle и Hole 1990 IIb]. Причины вариации результатов ясны не в полной мере, однако вполне очевидно, что одним из ключевых факторов является качество хирургического лечения. При выполнении полного удаления мезоректума отмечается низкая частота локального рецидивирования [Heald et al. 1982 III, Heald и Ryall 1986 III]. Причем в ходе исследования с патоморфологическим контролем было продемонстрировано, что дистальное распространение опухоли по мезоректуму зачастую больше, чем ее интрамуральное распространение, и вторичные очаги онкологического процесса появляются на 3 см дистальнее по отношению к первичному очагу [Scott et al. 1995 IIb]. Данные, накопленные в европейской онкологической практике, свидетельствуют о том, что повышение квалификации хирургов-онкологов может позволить им усовершенствовать методики хирургического лечения, что снизит частоту локального рецидивирования и частоту выполнения вынужденной брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [Martling et al. 2000 IV]. Рекомендуют выполнять удаление мезоректальной клетчатки не менее 5 см от дистального края опухоли прямой кишки, причем при раке средне- и нижнеампулярного отделов прямой кишки единственным методом, позволяющим достигнуть такого результата, является полное удаление мезоректума. При его выполнении следует соблюдать осторожность во избежание повреждения нервов и нервных сплетений вегетативной нервной системы, регулирующих половые функции и работу мочевого пузыря. Показатели частоты рецидивирования после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки выше, чем после передней резекции, однако неясно, чем именно обусловлено это различие: степенью местного распространения опухолевого процесса [Radcliffe 2006 IV] или же техническими проблемами при выполнении резекции. На данный момент мы не располагаем данными рандомизированных контролируемых исследований, в рамках которых сравниваются брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки и передняя резекция прямой кишки. Однако при выявлении различий показателей локального рецидивирования после 2 данных операций делается ссылка на то, что при передней резекции уровень диссекции находится ближе к прямой кишке — проблема, избежать которой можно путем выполнения полного удаления мезоректума [Heald 1988 III]. В исследовании хирургического лечения рака прямой кишки [Marr et al. 2005 III] описан промежностный доступ для выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (пациент находится в положении лежа на животе). Выполняется иссечение ануса и т. Levator ani, что позволяет удалить цилиндрический объем пораженных тканей. Благодаря этому край резекции отдаляется от собственной мышечной пластинки и сфинктеров, а также уменьшается вероятность поражения периферических краев резекции. Образующийся дефект тканей промежности устраняется за счет выкраивания кожно-мышечного лоскута ягодичной области. Также немаловажным негативным фактором при выполнении резекции является перфорация опухоли, поскольку это может привести к повышению риска развития локального рецидива заболевания [Phillips et al. 1984 IIb, Patel et al. 1977 III, Zirngibl et al. 1990 III]. Данная закономерность не зависит от стадии онкологического процесса или от степени фиксации опухоли на окружающих тканях [Wiggers et al. 1988 IIb]. Роль предоперационной лучевой терапии обсуждается в разделе «Адъювантная лучевая терапия».     Полное удаление мезоректума рекомендовано при раке средне- и нижне- ампулярного отделов прямой кишки, в рамках выполнения низкой передней резекции или же брюшно-промежностной экстирпации. При раке верхне- ампулярного отдела прямой кишки мезоректум следует пересекать, отступая не менее 5 см от нижнего края опухоли. Следует опасаться повреждения нервов и нервных сплетений вегетативной нервной системы, а также настоятельно рекомендуется избегать перфорации опухоли. В b) Анастомоз Несостоятельность анастомоза — главная причина развития послеоперационных осложнений и послеоперационной смертности после хирургического лечения колоректального рака. Показатели в большой степени зависят от хирурга, и известно, что с этими осложнениями чаще сталкиваются после передней резекции прямой кишки, нежели после операций на ободочной кишке [Fielding et al. 1980 IIb, McArdle and Hole 1990 IIb]. После передней резекции прямой кишки частота развития несостоятельности анастомоза составляет 7,4% по сравнению с 3,4% при других типах операций. Исследование N0RCCAG [IIb] показало схожую частоту развития несостоятельности: 4,1% после операций на толстой кишке и 6% после передней резекции прямой кишки. Положение улучшилось после того, как в проекте Large Bowel Cancer project в 1980 г. была достигнута частота развития несостоятельности не более 13%. В обзоре литературы показано, что у отдельных хирургов данный показатель может быть еще ниже. Некоторые сообщают о показателе 5 % [Matheson et al. 1985 III, Staib et al. 2002 III, Brannigan&Finnis 2005 IIb]. Невозможно относиться догматично к методам формирования анастомоза. Хотя наилучшие опубликованные результаты включали в себя использование техники формирования однорядного анастомоза отдельными узловыми серозно-подслизистыми швами [Matheson et al. 1985 III, Carty et al. 1991 III], эти результаты могли быть достигнуты благодаря умению отдельного хирурга и/или особенностям выборки пациентов, а не технике самой по себе. Обзор Cochrane не выявил преимуществ использования аппаратного метода формирования анастомоза в сравнении с ручным, но скандинавское исследование сообщило о значительной разнице в показателях несостоятельности анастомоза между двумя типами наложения анастомозов. Тем не менее, применение аппаратов для формирования анастомозов сделало гораздо более возможным формирование ультранизких анастомозов. Поскольку известно, что дистальное интрамуральное распространение редко превосходит пальпируемый край опухоли более чем на 1 см [Williams et aI. 1983 Ib], проведение резекции на этом уровне можно считать онкологически обоснованным при условии ее сочетания с полным удалением мезоректума (см. выше). К сожалению, при таких анастомозах высока частота развития несостоятельности, даже когда у того же хирурга весьма приемлемые показатели частоты развития несостоятельности при других видах резекции [Karanjia et al. 1994 III]. Развитие несостоятельности анастомоза ухудшает выживаемость (до пятикратного увеличения смертности в течение 30 дней) и ассоциируется со значительным ростом частоты развития местных рецидивов [Brannagan and Finnis 2005 Ib, Bell et al. 2003 III and Branagan 2005 III Walker et aI. 2004 III, McArdle et al. 2005 III]. Стремление к формированию более дистального анастомоза основывается на понимании того, что качество жизни лучше с низким анастомозом, нежели с пожизненной колостомой. Это мнение, однако, не поддерживается обзором 11 исследований, включающих 1412 пациентов, в которых не обнаружено различий в качестве жизни после двух способов лечения [Pachler and Wille-Jorgensen 2006 Ib]. Обзоры Cochrane не показали различий в частоте развития несостоятельности у пациентов, у которых подготовка кишечника не проводилась и не было выполнено дренирование зоны анастамоза [Guenaga et al. 2006 Ia, Jesus et al. 2006 Ia]. Существуют данные, что наложение разгрузочной стомы может уменьшить последствия развития несостоятельности, уменьшая риск развития летального исхода и необходимость в пожизненном колостомировании [Karanjia et al. 1994 III]. В некоторых исследованиях сравнивалось наложение превентивной илеостомы и превентивной колостомы, но результаты были неоднозначны. Есть положительные и отрицательные стороны у обоих видов стом. Отмечено некоторое преимущество превентивной илеостомы по сравнению с трансверзостомой [Williams et al. 1996 Ib,Gooszen et al. 2000  Ib]. Другие проблемы, связанные с низким анастомозом, являются функциональными нарушениями; у многих пациентов появляется учащение позывов к опорожнению кишечника и их императивность [Williams and Johnston 1984 IIb] после низкой передней резекции, и это вызвано потерей резервуарной функции прямой кишки. Формирование кишечного J-образного резервуара может позволить преодолеть эту проблему (отрезок кишки, формирующий резервуар, не должен быть длиннее 5-6 см), и в нескольких исследованиях подтверждается эффективность этой процедуры [Seow-Choen and Goh 1995 Ib, Mortensen et al. 1995 IIb]. И, наконец, поскольку большое количество жизнеспособных опухолевых клеток может быть выявлено при цитологическом исследовании во время операции в просвете кишки [Umpleby et al. 1984 IIb], использование промывания дистального ее отрезка антисептическим раствором перед формированием анастомоза обычно является разумной предосторожностью для уменьшения риска развития рецидива в зоне анастомоза.     Несмотря на невозможность дать определенные рекомендации относительно метода формирования анастомоза, использование техники однорядного анастомоза отдельными узловыми серозноподслизистыми швами имеет наименьшие показатели частоты развития несостоятельности, а использование сшивающих аппаратов облегчает формирование ультранизких анастомозов в полости малого таза. В       Перед формированием анастомоза должно проводиться промывание культи прямой кишки антисептическим раствором. ✓       Хирургам следует тщательно контролировать их показатели частоты развития несостоятельности анастомоза при операциях по поводу колоректального рака и стремиться к достижению общего показателя ниже 8% при передних резекциях и ниже 4% при других видах резекций. В     Хирургам следует стремиться к достижению уровня операционной смертности <20% при срочных операциях и <7% при плановых. В     После передней резекции и полного удаления мезоректума рекомендуется благоразумное использование временной стомы и должно быть рассмотрено формирование кишечного резервуара. В   V) ЧАСТОТА ФОРМИРОВАНИЯ ПОСТОЯННОЙ СТОМЫ   Самая низкая частота формирования постоянной стомы при колоректальном раке, описанная в литературе — 9% в медицинском учреждении, которое повседневно использует сшивающие аппараты для формирования анастомозов при низких передних резекциях [Karanjia et a1.1994 III], другие специализированные учреждения сообщают о частоте 10% [Williams et al. 1985 III] и 19% [Matheson et al. 1985 III]. С течением времени наблюдается общее сокращение доли выполнения брюшно-промежностной экстирпации в лечении рака прямой кишки, но все еще существуют индивидуальные различия. Разнородность случаев и рост доли пожилого населения могут объяснить некоторую часть этих вариаций. Как было сказано выше, дистальное интрамуральное распространение редко превосходит 1 см от пальпируемого края опухоли [Williams et al. 1983 IIb], и, возможно, незнание этих данных приводит к избыточной частоте выполнения брюшно-промежностной экстирпации неспециализированными хирургами. При раке нижне-ампулярного отдела прямой кишки хирург может быть не уверен в возможности выполнения передней резекции. В этом случае настоятельно рекомендуется получить мнение опытного хирурга, специализирующегося в лечении рака прямой кишки.     Трудно определить, каким должно быть идеальное соотношение частоты выполнения передней резекции и брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, но рекомендуется, чтобы общая доля пациентов, которым по поводу резектабельного рака прямой кишки выполняется брюшно-промежностная экстирпация, должна быть <30%. Если может быть достигнут дистальный край резекции 1 см, при раке нижне-ампулярного отдела прямой кишки можно проводить переднюю резекцию. При наличии у хирурга любых сомнений относительно выбора между двумя методами оперативного лечения требуется получить мнение опытного специалиста. ✓   VI) МЕСТНОЕ ИССЕЧЕНИЕ   Иногда маленькие Т1 опухоли прямой кишки могут быть безопасно удалены местным иссечением; некоторые полипы, удаленные петлевой диатермоэксцизией, будут содержать инвазивный рак. Тщательные исследования показали, что рак, удовлетворяющий гистологическим критериям, приведенным в другом разделе рекомендаций, может рассматриваться как излеченный путем местного иссечения [Whiteway et al. 1985 IIb]. В то же время опухоли рТ2 > 3см ассоциируются с более высоким риском поражения лимфатических узлов и развития местного рецидива при отсутствии дальнейшего лечения [Kikuchi et al. 1995 IIb, Graham et al. 1990 IIb]. После местного иссечения рекомендуется наблюдение с использованием МРТ. В последние 5 лет стало популярно местное иссечение полипов прямой кишки с использованием техники трансанальной эндоскопической микрохирургии. Опубликованные данные говорят о том, что это, по меньшей мере, не хуже традиционной трансанальной резекции и может быть предпочтительным у пациентов с полипами среднеампулярного отдела прямой кишки [Steele et al. 1996 IIb].     Местное иссечение при раке прямой кишки подходит только для опухолей Т1, высоко- или умеренно-дифференцированных и <3 см в диаметре. Последующее гистологическое исследование опухоли, удаленной путем местного иссечения, может, однако, обнаружить признаки, требующие проведения более радикальной операции. В   VII) ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ   Лапароскопическая хирургия предлагает пациентам целый ряд потенциальных преимуществ и все чаще используется при лечении колоректального рака. Как и со всеми новыми хирургическими техниками, для развития необходимых навыков требуется обширная практика.* Все лапароскопические операции по поводу колоректального рака должны проводиться хирургами, имеющими надлежащую подготовку в области колоректальной хирургии. Эти хирурги должны пройти практику по лапароскопическим операциям, в особенности при лечении рака прямой кишки. Их результаты должны тщательно анализироваться МДК в местной больнице. С */ В Кыргызстане на стадии развития.   VIII) ВЕДЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ     Для написания операционного протокола при лечении колоректального рака должна использоваться анкета с перечислением списка необходимых данных (см. приложение 2). С       Собрания мультидисциплинарной группы должны проводиться регулярно для своевременного принятия решений по лечению всех больных колоректальным раком. На собраниях должна осуществляться регистрация присутствующих. Также должна вестись документация обсуждаемых клинических случаев и принятых решений. С     IX) ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕОТЛОЖНЫМИ СОСТОЯНИЯМИ Больные колоректальным раком часто впервые попадают в клинику в экстренном порядке, и это связано с более высокой операционной смертностью. Самая распространенная причина экстренного состояния при колоректальном раке — непроходимость; Кровотечение и перфорация гораздо менее распространены. Клинический диагноз непроходимости должен быть подтвержден КТ-сканированием, ирригографией или КТ-колонографией с целью исключить псевдообструкцию.     Пациентам с подозрением на непроходимость перед операцией должно быть проведено КТ-сканирование для исключения псевдообструкции. С   В исследованиях было подтверждено существование зависящих от стадии различий в выживаемости с худшей выживаемостью пациентов при всех стадиях в случае выполнения неотложных операций (по сравнению с плановыми). При отсутствии перфорации или угрожающего жизни кровотечения операция по поводу толстокишечной непроходимости может скорее рассматриваться как срочная, нежели экстренная, и все усилия должны быть приложены для того, чтобы операция была проведена в дневное время опытными хирургами и анестезиологами. Исключением может быть ситуация при функционирующем илеоцекальном клапане и угрозе перфорации слепой кишки. Пациент с непроходимостью должен быть тщательно подготовлен к операции, по крайней мере, с достаточным восстановлением ОЦК, контролем артериального давления (АД) и диуреза. Должна быть проведена антибиотикопрофилактика и профилактика тромботических осложнений. Центры, выполняющие такой вид операций, должны иметь отделение интенсивной терапии, которое должно использоваться для послеоперационного и предоперационного наблюдения и ухода, когда это необходимо. Вид оперативных вмешательств, которые должны проводиться при толстокишечной непроходимости, является предметом дискуссии. Тем не менее в обзоре Cochrane не было выявлено существенной разницы в результатах выполнения поэтапных операций и операций с первичным удалением опухоли [De Salvo et al. 2006 Ib]. Для опухолей правых отделов ободочной кишки обычно подходит первичная резекция с формированием илеотрансверзоанастомоза [Deans et al. 1994 III]. Для опухолей левых отделов ободочной кишки наложение простой разгрузочной колостомы не приветствуется в условиях экстренной операции, за исключением особых случаев, когда более расширенные операции противопоказаны по состоянию пациента. Вместо этого показано безотлагательное проведение резекции обтурирующей опухоли либо с выполнением операции Гартмана и формированием концевой колостомы, либо, при благоприятных условиях, с наложением первичного анастомоза [Deans et al. 1994 III]. При выборе последнего варианта операция может быть проведена как сегментарная резекция [Koruth et al. 1985 IIb] или как субтотальная колэктомия с формированием илеоректального анастомоза [Dorudi et al. 1990 III]. В недавнем рандомизированном исследовании было показано, что эти две методики почти эквивалентны, хотя функциональные результаты лучше после первой [SCOTIA 1994 Ib]. Систематический анализ эффективности и безопасности использования колоректальных стентов позволяет предположить, что они являются хорошим паллиативным средством, безопасны и эффективны в качестве «моста» к хирургическому лечению и их использование связано с низким уровнем смертности и осложнений [Khot et al. 2002 IIa, Watson et al. 2005 III].     Неотложные операции должны проводиться по мере возможности в дневное время хирургами и анестезиологами, которые являются членами МДК по лечению колоректального рака. Формирование стомы должно производиться исключительно в интересах пациента С     Общая смертность при неотложных/срочных операциях должна быть < 25%. ✓     У больных с кишечной непроходимостью введение расширяющего просвет кишки стента является возможным вариантом лечения, при условии наличия достаточного опыта в локальном учреждении, либо в качестве паллиативной меры, либо в плане подготовки к хирургическому лечению. В   Х) АДЪЮВАНТНАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ Р АКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ   Во многих рандомизированных контролируемых исследованиях сравнивалась эффективность добавления лучевой терапии (предоперационной или послеоперационной) к операции и хирургического лечения в чистом виде, при этом демонстрировались различные результаты. В проведенном мета-анализе данных по эффективности добавления лучевой терапии к стандартному хирургическому вмешательству было выявлено 22 рандомизированных контролируемых исследования (14 с предоперационной лучевой терапией и 8 с послеоперационной) с общим количеством 8507 пациентов [Colorectal Cancer Collaborative Group 2000]. Использование комбинированного лечения привело к сокращению частоты развития изолированных локорегионарных рецидивов как с применением предоперационной (от 22,5 до 12,5%; р < 0,00001), так и послеоперационной лучевой терапии (25,8 до 16,7%; р = 0,00001). Влияние на общую выживаемость было несущественным (62% против 63%; р = 0,06).   Предоперационная лучевая терапия Предоперационная лучевая терапия обычно проводится либо со стандартным фракционированием, либо коротким курсом 5 х 5 Гр. Первый метод используется для уменьшения опухоли перед операцией, второй — для уменьшения риска развития локорегионарного рецидива. При стандартном фракционировании используются суммарные дозы от 45 до 50 Гр, в 25 ежедневных фракциях в течение 5 нед. Операция проводится через 4-8 нед после окончания курса лучевой терапии, что позволяет максимально уменьшить размер опухоли. Это более эффективно с одновременным проведением химиотерапии, основанной на применении 5-ФУ в первую и последнюю неделю курса лучевой терапии, или в течение всего курса лучевой терапии, что называется химиолучевой терапией (ХЛТ). При коротком курсе предоперационной лучевой терапии доставляется малая доза — 25 Гр, но за короткий срок — 5 ежедневных фракций в течение недели. Операция проводится на следующей за этим неделе, до наступления осложнений после лучевой терапии. Короткий интервал между началом лучевой терапии и операцией (обычно < 10 дней) означает, что при проведении короткого курса предоперационной лучевой терапии не происходит сколько-нибудь значительного уменьшения размера опухоли перед операцией. Таким образом, она подходит только больным раком прямой кишки, которые клинически и рентгенологически оценены как резектабельные. Существуют последовательные подтверждения того, что частота развития местных рецидивов может быть сокращена при проведении предоперационной лучевой терапии с адекватной дозой. В другом мета-анализе 14 рандомизированных контролируемых исследований (6 426 пациентов), в которых сравнивали предоперационную лучевую терапию и последующую операцию с операцией без проведения лучевой терапии, было показано сокращение частоты развития местных рецидивов вдвое (0R 0,49; р<0,001; 95% ДИ 0,38-0,62) и небольшое улучшение общей выживаемости (0R 0,84; р = 0,03; 95% ДИ 0,72-0,98). В случае, если у пациента обнаружено наличие опухоли в циркулярном крае резекции, после проведения короткого курса лучевой терапии и операции с полным удалением мезоректума дальнейшая послеоперационная лучевая терапия противопоказана. Связанный с этим риск развития поздних лучевых реакций значителен (84% в течение 5 лет) [Svoboda et al. 1999 Пb].   Дифференциальная эффективность короткого курса предоперационной лучевой терапии Когда всем больным резектабельным раком прямой кишки предлагается проведение короткого курса лучевой терапии, вызывает беспокойство тот факт, что при небольшом проценте абсолютного сокращения числа местных рецидивов (-6%) многие пациенты подвергаются риску развития отсроченных побочных эффектов лечения, связанных с добавлением лучевой терапии. Возможно ли выделить подгруппы пациентов, у которых был бы больший шанс получить пользу от такого лечения, и избежать при этом лечения тех, для кого этой пользы не будет? Признано, что качество операции с полным удалением мезоректума (качество определяется отсутствием повреждений мезоректальной фасции в удаленном препарате) является прогностическим фактором, влияющим на развитие местного рецидива [Nagtegaal et al. 2002, Quirke et al. 2006], независимым от статуса циркулярного края резекции. В другом исследовании — CR07 — было показано, что несмотря на хорошее качество полного удаления мезоректума (уровень 3), добавление короткого курса предоперационной лучевой терапии существенно снижает риск развития местного рецидива (1,3 % против 6,1 %;р = 0,0005) [Quirke et al. 2006].   Исследования показывают, что существуют 2 стратегии, которые имеют доказанное влияние на частоту развития местных рецидивов в пределах 5-10% при резектабельном раке прямой кишки. Это проведение короткого курса предоперационной лучевой терапии с последующей операцией с полным удалением мезоректума (голландское ТМЕ исследование и CR07) или длительный предоперационный курс химиолучевой терапии с последующим хирургическим лечением (E0RTC 22921; FFCD 9203; GA0/AR0/AI0-94). Худшие результаты (частота развития местных рецидивов > 10%) достигаются при чисто хирургическом лечении даже в случае проведения полного удаления мезоректума (голландское ТМЕ, CR07) или при проведении длительного курса предоперационной лучевой терапии без сопутствующей или послеоперационной химиотерапии (E0RTC 22921) или послеоперационной химиолучевой терапии(GA0/AR0/AI0-94). Наилучшие результаты из всех достигаются сочетанием выполнения хирургического лечения с выполнением полного удаления мезоректума высокого качества и предшествующим коротким курсом лучевой терапии (анализ подгруппы исследования CR07) [Sebag Montefiore et al. 2006 Ib].Проведение короткого предоперационного курса лучевой терапии с последующей операцией с полным удалением мезоректума является наиболее легко переносимой из этих 2 стратегий лечения. Остается убедиться, перевешивает ли риск развития осложнений при этом подходе преимущества в показателях сокращения частоты местных рецидивов и в ключевых показателях — общей и безрецидивной выживаемости.   Послеоперационная лучевая терапия Мета-анализ исследований эффективности послеоперационной лучевой терапии также показывает влияние на частоту развития местных рецидивов, но польза от ее проведения меньше (18,6% против 13,3%), чем от предоперационной лучевой терапии [Colorectal Cancer Collaborative Group 2001]. He было подтверждено наличие существенного влияния ни на общую, ни на связанную с онкологическим заболеванием выживаемость. В 2 рандомизированных исследованиях специально изучался вопрос оптимального выбора времени проведения лучевой терапии. В исследовании в Упсала (Швеция) была проведена рандомизация 471 пациента для проведения короткого курса предоперационной лучевой терапии или послеоперационной лучевой терапии (60 Гр 30 фракциями в течение 7-8 нед). Результатом проведения предоперационной лучевой терапии был меньший риск развития локорегионарных рецидивов (13% против 22%; р = 0,02) и меньшее количество долгосрочных/отдаленных осложнений [Frykholmetal. 1993]. В немецком исследовании GA0/AR0/AI0-94 было убедительно показано, что послеоперационная химиолучевая терапия менее эффективна и более токсична, чем предоперационная лучевая терапия. Таким образом, рутинное использование послеоперационной лучевой терапии с химиотерапией или без нее не может быть рекомендовано. Если пациенту выполнена операция, после которой выявлено наличие опухоли в циркулярных краях резекции (при расстоянии < 1мм до края резекции), и он не получал предоперационного лучевого лечения, тогда послеоперационная химиолучевая терапия является методом выбора.   Развитие радиологии Со времени проведения исследований, описанных выше, расширение использования МРТ для определения стадии значительно улучшило возможности МДК по лечению колоректального рака, прогнозированию стадии Т и N диагностированного рака прямой кишки с большей точностью. Еще более важно, что большинство пациентов с риском поражения опухолью циркулярного края резекции могут быть идентифицированы путем измерения расстояния от опухоли до ближайшего края мезоректума [Beets-Tan 2001, Brownetal. 2003]. Затем МДК по лечению колоректального рака может принять решение о проведении хирургического лечения, либо предложить пациенту короткий курс предоперационной лучевой терапии, или рекомендовать проведение химиолучевой терапии для снижения стадии / уменьшения размера опухоли. Для рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки, расположенного ниже уровня леваторных мышц, риск поражения циркулярного края резекции возрастает [Nagtegaal et al. 2005 III, Marr et al. 2005 III], и, таким образом, длительный курс химиолучевой терапии становится методом выбора для опухолей с более низкой стадией.   Ограниченность экспериментальных данных   Данные в поддержку применения предоперационной химиолучевой терапии при резектабельном раке прямой кишки остаются противоречивыми. В немецком исследовании GA0/AR0/AI0-94 предоперационная лучевая терапия явно не улучшила показатель частоты выполнения радикальных резекций в сравнении с теми пациентами, которым была сделана немедленная операция (91% против 90%; р = 0,69) [Sauer et al. 2004 IIb]. Однако польское исследование показало, что пациенты, получавшие химиолучевое лечение, подвергались меньшему риску наличия поражения циркулярного края резекции (см. выше) в сравнении с теми, кому был проведен короткий курс предоперационной лучевой терапии (4% против 13%; р = 0,017) [Bujko et al. 2004 IIb]. Еще предстоит увидеть, влияют ли эти результаты на улучшение локорегионарного контроля.   Токсичность Использование короткого курса лучевой терапии с 3 или 4 полей как на до-, так и на послеоперационном этапе не приводит к увеличению послеоперационной смертности [Kapiteijn et al. 2001, Sebag-Montefiore et al. 2006, Gerard et al. 2005]. При проведении короткого курса предоперационной лучевой терапии операцию следует выполнять в течение 7 дней после ее окончания [Marijnen et al. 2001, Hartley et al. 2002]. Проведение короткого курса предоперационной лучевой терапии связано с задержкой заживления раны промежности и впоследствии с более высоким риском развития импотенции у мужчин [Marijnen et al. 2002]. Химиолучевая терапия связана с более частым развитием диареи в сравнении с просто лучевой терапией [Gerard et al. 2005]. Данные голландского исследования ТМЕ говорят о том, что, несмотря на оптимизацию лучевой техники для проведения короткого курса лучевой терапии все равно будет иметь место отдаленное воздействие на деятельность кишечника. Среди 597 пациентов из этого исследования, изученных на предмет поздних осложнений, были более высокие показатели недержания в сравнении с пациентами, прошедшими только хирургическое лечение (62% против 38%,р=0,001) [Peeters et al. 2005 IIb]. Ожидаются данные рандомизированных исследований по токсичности и функционированию кишечника после применения химиолучевой терапии.   XI) ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ НЕОПЕРАБЕЛЬНОМ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ   Во втором исследовании MRC Second Rectal Cancer Trial было рандомизировано 279 пациентов с неподвижными или ограниченно подвижными опухолями прямой кишки для проведения длительного курса лучевой терапии (40 Гр 20 фракциями в течение 4 нед) с последующей операцией через 4 нед и просто для хирургического лечения. Проведение лучевой терапии не повлияло на частоту выполнения радикальных резекций (47% против 40%; р=0,21), но уменьшило риск последующего развития местных рецидивов (HR 0,68; р=0,04; 95% ДИ 0,47-0,98) [MRC 1996]. Применение предоперационной синхронной химиолучевой терапии широко изучалось как при резектабельном, так и при нерезектабельном раке прямой кишки, но редко в контексте рандомизированного контролируемого исследования. При местнораспространенном раке прямой кишки, к которому относятся неподвижные или фиксированные опухоли или опухоли с высоким риском прорастания циркулярного края резекции, по данным МРТ, в нерандомизированных исследованиях были продемонстрированы результаты лечения пациентов, прошедших предоперационную химиолучевую терапию с последующей радикальной операцией. В групповых сериях исследований 677 британских пациентов, прошедших лечение с использованием 5-ФУ и длительного курса предоперационной лучевой терапии, радикальную резекцию с отсутствием опухоли в циркулярных краях резекции удалось выполнить у 57% пациентов, и полный ответ на лечение был отмечен у 13% [Sebag-Montefiore et al. 2005]. В нескольких исследованиях II фазы у аналогичной группы пациентов при применении иринотекана или оксалиплатина с 5-ФУ в составе химиолучевой терапии была продемонстрирована частота выполнения радикальной резекции с отсутствием опухоли в циркулярных краях резекции 70-80% и частота полного ответа на лечение 15-20%.    РЕЗЮМЕ   Значительное улучшение локорегионарного контроля при резектабельном раке прямой кишки было достигнуто при применении мультидисциплинарного подхода, который включает в себя точное предоперационное стадирование, операцию с полным удалением мезоректума и предоставление патоморфологических отчетов по установленным проформам, в особенности осознание того, что достижение чистого циркулярного края резекции является основной целью команды. Добавление лучевой или химиолучевой терапии способствует улучшению локорегионарного контроля. Однако польза от проведения короткого курса предоперационной лучевой терапии скромная и должна быть сбалансирована по отношению к риску острой и отсроченной токсичности. Применение стадирования с использованием МРТ может выявить пациентов, для которых польза от проведения короткого курса предоперационной лучевой терапии будет больше (Dukes В и С), и тех, для кого пользы не будет (Dukes А и поражение опухолью циркулярного края резекции). Лечение рака нижне-ампулярного отдела прямой кишки наиболее сложное, т. к. возможность прогнозирования вовлечения циркулярного края резекции на основании данных МРТ недостаточна, и качество хирургического вмешательства менее предсказуемо. У этих пациентов есть значительный риск быть недолеченными и в то же время возрастает риск быть «перелеченными» при использовании более агрессивного подхода.     Лучевая терапия и химиотерапия при колоректальном раке должны применяться только после обсуждения на собрании МДК и под руководством признанных онкологов в учреждениях, удовлетворяющих условиям национальных нормативов. С     Все пациенты должны быть проинформированы об обычных и серьезных краткосрочных и отдаленных побочных действиях лучевой и химиотерапии, об ожидаемом эффекте и других возможных вариантах лечения до его начала ✓ Больным резектабельным раком прямой кишки должна быть рассмотрена возможность проведения короткого предоперационного курса лучевой терапии (25 Гр 5 фракциями в течение недели) и операции в течение 1 нед после окончания лучевой терапии. Однако в некоторых случаях МДК может решить, что лечение пациентов с заболеванием, имеющим меньший риск, не оправдывает дополнительную токсичность лучевой терапии. А     Когда определение стадии показывает, что лучевая терапия (с синхронной химиотерапией) может быть подходящей для снижения стадии опухоли, рекомендуется доза 45 Гр 25 фракциями в течение 5 нед, с дополнительной добавочной (boost) дозой 5,4-9 Гр 3-5 фракциями или без нее. В     Если добавление лучевой терапии к хирургическому лечению представляется необходимым при раке прямой кишки, лучевая терапия, в идеале, должна проводиться перед операцией. Однако в случаях высокого риска развития местного рецидива (т.е. при наличии поражения опухолью циркулярного края резекции, наличии поражения мезоректальных лимфоузлов и экстрамуральной сосудистой инвазии), нужно рассматривать необходимость проведения лучевой терапии и химиотерапии для пациентов, не получивших предоперационное лучевое лечение. Рекомендуется доза 45 Гр 25 фракциями в течение 5 нед с запланированной добавочной (boost) дозой 5,4-9 Гр 3-5 фракциями А     Для рака прямой кишки рекомендуется проведение лучевой терапии в предоперационном периоде с использованием 3 или 4 полей, т. к. это приводит к снижению уровня осложнений и смертности. В       Мультидисциплинарная группа должна проспективно контролировать результаты лечения всех больных раком прямой кишки по показателям частоты выполнения радикальной резекции, осложнений и смертности, локорегионарных рецидивов и общей выживаемости. В     Сводная таблица рекомендованных вариантов лечения рака прямой кишки NB. Данная таблица не предназначается в качестве руководства к лечению; выбор лечебной тактики каждого пациента должен основываться на его индивидуальных факторах риска.   Проспективный анализ результатов лечения каждой МДК обеспечит ценный опыт оптимального выбора возможной тактики лечения. Стадия на основе исследования МРТ Верхнеампулярный отдел Среднеампулярный отдел Нижнеампулярный отдел         Ранняя стадия Т1-Т2, свободный циркулярный край резекции Хирургическое лечение Хирургическое лечение Хирургическое лечение1 Умеренная стадия, небольшие опухоли T3N0 или N1, свободный циркулярный край резекции. Обсудить с пациентом Обсудить с пациен- том: ЛТ 5 х 5 Гр + хирургическое лечение или хирургическое лечение Обсудить с пациен- том: ЛТ 5 х 5 Гр + хирургическое лечение или хирургическое лечение Обсудить с пациен- том: ЛТ 5 х 5 Гр + хирургическое лечение или хирургическое лечение Запущенная стадия, риск наличия опухоли в циркулярном крае резекции или наличие поражения лимфатических узлов, или распро- странение опухоли за пределы циркулярного края резекции, или поражение внутренних подвздошных или обтураторных лимфатических узлов ХЛТ + хирургическое лечение ХЛТ + хирургическое лечение ХЛТ + хирургическое лечение 1Рассмотреть детализированное стадирование параметра T при проведении трансректального ультразвукового исследования и возможность локального иссечения при опухолях стадии T1 и T2, не полностью прорастающих мышечный слой стенки кишки.   Химиотерапия колоректального рака Роль химиотерапии при лечении колоректального рака возрастает, и химиотерапия является одним из основных факторов, приведших к значительному улучшению прогноза пациентов в течение последних двух десятилетий. Она должна быть частью плана лечения после обсуждения на специальном собрании МДК по лечению колоректального рака. Системная терапия оптимально проводится под руководством сертифицированного клинического онколога или химиотерапевта в учреждениях, удовлетворяющих национальным нормативам. Участие в клинических исследованиях, оценивающих новые стратегии лечения при колоректальном раке, должно активно поощряться.   XII) АДЪЮВАНТНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ а) Общие рекомендации   Выбор метода адъювантного лечения должен быть сделан совместно пациентом и ответственным за лечение клиницистом. Решения должны приниматься после подробного обсуждения, принимая во внимание факторы риска рецидива, осложнений, любые специальные противопоказания и побочные эффекты действия лекарственных средств(а). Также важны метод применения и предпочтения самого пациента.   b) Заболевание с поражением лимфатических узлов Большой мета-анализ исторических данных по рандомизированным исследованиям показал, что послеоперационная системная монохимиотерапия улучшает выживаемость пациентов с опухолями стадии Dukes С (T2N1-2M0; T3N1-2M0; T4N1-2M0). Стандартные режимы основывались на применении 5-фторурацила (5-ФУ в сочетании с лейковорином), лечение проводилось в течение 6 мес. По данным объединенного анализа, режимы с применением 5-ФУ/лейковорина позволяют увеличить пятилетнюю безрецидивную выживаемость с 42 до 58%, и общую выживаемость на 13%, с 51 до 64%, в сравнении с чисто хирургическим лечением [NICE 2004 Iа]. Настоящее национальное руководство не делает различия между раком толстой кишки и прямой кишки и рекомендует, чтобы всем пациентам с наличием поражения лимфатических узлов была предложена химиотерапия, если они находятся в достаточно хорошей физической форме для перенесения ее побочных эффектов. За последние годы было лицензировано применение аналогов 5-ФУ для перорального использования (тегафур и капецитабин) при тех же формах заболевания, на основе результатов 2 больших рандомизированных исследований, сравнивших их эффективность и безопасность с болюсным режимом введения 5-ФУ/лейковорина (режим Mayo Clinic) в качестве послеоперационного адъювантного лечения [Twelves et al. 2005 Ib, Lembersky et al. 2006 Ib]. Оба исследования подтвердили, что пероральные формы, по меньшей мере, так же эффективны, как и стандартные препараты для внутривенного введения. Например, в исследовании Х-АСТ после среднего наблюдения в течение 3,8 года, 35% пациентов в группе использования капецитабина имели рецидив заболевания или умерли, в сравнении с 39% в группе, получавшей 5-ФУ/лейковорин. Что касается выживаемости, 80 и 77% пациентов были живы в группах применения капецитабина и 5-ФУ/лейковорина соответственно, без явных различий в качестве жизни [Twelves et al. 2005 Ib]. Эти лекарственные средства также ассоциируются с меньшей токсичностью и большим удобством для пациентов. В апреле 2006 г. они были одобрены NICE для адъювантной терапии. Сейчас также имеется огромный объем данных о дополнительных преимуществах использования комбинированной терапии, особенно режимов с использованием оксалиплатина и 5-ФУ. Два рандомизированных контролируемых исследования III фазы, в которых сравнивались режимы, содержащие оксалиплатин со стандартным лечением, уже опубликованы [Wolmark et al. 2005 Ib, Andre et al. 2004 Ib]. Первым было международное мультицентровое исследование MOSAIC, в котором исследовался режим с использованием комбинации оксалиплатина и 5-ФУ/лейковорина в качестве адьювантного лечения рака толстой кишки. Это исследование включало 2 246 участников, 60% с III стадией и 40% — со II стадией рака ободочной кишки. Следующим было исследование National Surgical Adjuvant Breastand Bowel Project (NSABPC-07) с привлечением 2 492 пациентов, из них 71% с III и остальные — со II стадией рака ободочной кишки. В обоих исследованиях добавление оксалиплатина к комбинации 5-ФУ/лейковорина, хотя и в разных режимах, приводило к статистически значимому уменьшению частоты развития рецидива заболевания по сравнению с монотерапией 5-ФУ/ лейковорином. Анализ 3-летней безрецидивной выживаемости показал коэффициент риска развития рецидива 0,77 (95 % ДИ 0,65 к 0,91) в исследовании MOSAIC (Me 37,9 мес) и 0,79 (Me 95 % ДИ 0,67 к 0,93) в C-07 (Me 34 мес). Дополнительный анализ MOSAIC показал сокращение частоты развития рецидивов на 24% (увеличение безрецидивной выживаемости) при Me 4 года (риск развития рецидива 0,76; 95% ДИ 0,65 к 0,90). Токсичность была приемлемой с низкими показателями устойчивой острой (выше I степени) нейропатии (< 1%) и без повышения связанной с лечением смертности в группах, где применялся оксалиплатин. Оксалиплатин также недавно получил одобрение NICE для использования при этих показаниях. Теперь предстоит определить для конкретного пациента, какой из этих одобренных альтернативных видов лечения более подходит для использования в качестве адъювантной терапии при колоректальном раке с поражением лимфатических узлов. Польза, в плане возможного увеличения безрецидивной выживаемости при использовании оксалиплатина, должна быть противопоставлена побочным эффектам и приемлемости режима. В общем при более высоком риске физически здоровому в других отношениях пациенту должна быть предложена адъювантная терапия на основе оксалиплатина, поскольку риск смерти от рака значительно перевешивает риск смерти от других причин.     Применение фторпиримидинов в качестве монотерапии или комбинации оксалиплатина в сочетании с 5-ФУ/лейковорином должны рассматриваться как варианты адъювантного лечения больных колоректальным раком с наличием поражения регионарных лимфатических узлов после потенциально радикального оперативного вмешательства. А   В общем, при более высоком риске физически здоровому в других отношениях пациенту должна быть предложена адъювантная терапия с использованием оксалиплатина. А   с) Заболевание без поражения лимфатических узлов Польза от проведения адъювантной химиотерапии при опухолях стадии Dukes В (T2N0M0; T3N0M0; T4N0M0) меньше. В некоторых исследованиях схем лечения на основе 5-ФУ не удалось продемонстрировать никакой пользы вообще. Примеры включают исследование IMPACT В2, объединенный анализ 1116 больных раком ободочной кишки стадии В2, рандомизированных для химиотерапии и наблюдения, который не показал существенного улучшения общей выживаемости (0,86, ДИ 0,72-1,07) [IMPACT 1999 Ib]. В отличие от этого, в объединенном анализе исследований С-01 и 04 (NSABP), который включал 1 565 пациентов с Dukes В, пришел к заключению, что проведение химиотерапии привело к снижению смертности на 30%, пропорционально 5% абсолютному сокращению смертности в течении 5 лет [Wolmark et al. 1999 I b]. В более позднем исследовании UKQUASAR 1 также была показана некоторая польза от проведения лечения комбинацией 5-ФУ/ лейковорина — улучшение общей выживаемости примерно на 4%, и была подтверждена рентабельность ее применения, особенно в возрастной группе до 70 лет. Эти данные говорят о незначительном (< 5%) абсолютном увеличении выживаемости у больных раком стадии Dukes В при проведении адъювантной монохимиотерапии. В исследование MOSAIC были включены пациенты с отсутствием поражения лимфатических узлов, и была продемонстрирована меньшая, но статистически достоверная польза добавления оксалиплатина, хотя на данный момент не было лицензии для его применения при таких формах заболевания. В группе больных колоректальным раком стадии Dukes В можно выделить несколько негативных прогностических факторов: прорастание опухолью серозной оболочки (Т4), обтурирующие просвет опухоли или опухоли, вызывающие перфорацию стенки кишки, низкодифференцированные и муцинозные опухоли, наличие периневральной или экстрамуральной сосудистой инвазии. При комбинации этих факторов можно выделить группу худшего прогноза среди больных с отсутствием поражения лимфатических узлов по сравнению с группой больных, у которых нет данных негативных факторов, но имеется поражение одного или двух лимфатических узлов. Для каждого пациента должен рассчитываться его индивидуальный риск, и он должен быть консультирован МДК для обсуждения преимуществ и отрицательных сторон проведения лечения.   Больные колоректальным раком высокой степени риска с отсутствием поражения регионарных лимфатических узлов должны быть индивидуально консультированы онкологом в отношении их уровня риска и возможных преимуществ проведения химиотерапии, основанной на применении фторпиримидинов. Рекомендация степени А   XIII) ХИМИОТЕРАПИЯ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ а) Локорегионарный рецидив Наиболее часто встречается после хирургического лечения рака прямой кишки, но при современных техниках стадирования (например, с использованием МРТ) и избирательных стратегиях предоперационного лечения ожидается, что это станет гораздо менее частым событием. Проведение предоперационной химиолучевой терапии перед попыткой хирургического удаления рецидивной опухоли, позволило увеличить показатели резектабельности до 60%, но эти данные остаются неподтвержденными исследованиями III фазы [Rodel et al. 2000 II b]. Пациенты с локорегионарными рецидивами при отсутствии метастазов должны рассматриваться МДК для проведения комбинированного лечения с целью попытки радикального удаления образования.   b) Неоперабельная первичная опухоль Неоперабельное первичное заболевание наиболее часто наблюдается при раке прямой кишки и ассоциируется с плохим прогнозом. Комбинированная химиолучевая терапия для изменения стадии или уменьшения таких опухолей перед попыткой резекции является стандартным подходом в настоящее время. Потенциал дополнительного проведения неоадъювантной системной терапии для улучшения показателей резектабельности в настоящее время является объектом изучения в ряде клинических исследований. Для пациентов, которые не могут перенести такое лечение по состоянию здоровья, целью является паллиативное лечение. Паллиативная лучевая терапия или системная химиотерапия могут обеспечить симптоматический контроль заболевания, и выбор схем лечения такой же, как и для диссеминированных форм заболевания (см. 2d ниже).   Пациентам в удовлетворительном общем состоянии с неоперабельным первичным раком прямой кишки, но при отсутствии отдаленных метастазов должно быть предложено предварительное химио-лучевое лечение перед повторным определением стадии и должна быть рассмотрена возможность хирургического удаления. Рекомендация степени В   с) Операбельные формы диссеминированного заболевания Уже давно известно, что пациенты с операбельными метастазами в печени или легких могут получить пользу от резекции, и при тщательном выборе пациентов для проведения гемигепатектомии по поводу метастазов колоректального рака удается добиться 5-летней выживаемости на уровне ~ 33% [Garden et al. 2006 Ia, Scheele et al. 1990 III]. В данный момент неизвестно, есть ли польза от проведения предоперационной химиотерапии у пациентов с операбельными формами диссеминированного заболевания и какова роль системной терапии при развитии синхронных или метахронных метастазов. Результаты руководимого группой из Великобритании международного исследования III фазы, в котором исследуется целесообразность проведения пред- и послеоперационной химиотерапии, ожидаются с большим интересом (E0RTC/ GITCCG 40983). Существуют некоторые данные в поддержку использования такого же подхода у пациентов с резектабельными метастазами в легких, но нет данных о пользе хирургического удаления метастазов в лимфатических узлах. Существуют данные нерандомизированных исследований в поддержку использования предоперационной комбинированной химиотерапии у пациентов с потенциально операбельными метастазами в печени [Giacchetti et al. 2000 III]. Такие пациенты должны обсуждаться на собрании МДК в присутствии хирурга-гепатолога. Если необходимо, после обсуждения с радиологом и хирургом предоперационная комбинированная химиотерапия должна проводиться в течение не менее 8 нед, перед повторным проведением контрольного обследования. Пациенты в удовлетворильном физическом состоянии с резектабельными или потенциально резектабельными метастазами в печени или легких должны быть обсуждены на заседании МДК с участием торакального хирурга (или хирурга- гепатолога) и онколога, специализирующегося в лечении колоректального рака, для оценки операбельности заболевания и принятия решения о проведении комбинированного лечения с целью удаления метастазов. Рекомендация степени В   d) Неоперабельные диссеминированные формы заболевания При отборе пациентов для проведения химиотерапии требуется мнение онколога, имеющего опыт в применении химиотерапии при колоректальном раке. Большое количество факторов, включая состояние пациента, биохимические показатели крови и общую тяжесть распространенного онкологического процесса, влияют на способность пациента перенести лечение. Эти факторы могут также независимо предсказать прогрессирование и выживаемость. Состояние пациента — особенно важный фактор прогноза. В мета-анализе пациентов, прошедших лечение с использованием химиотерапии, основанной на применении 5-ФУ, средняя выживаемость составила 4,10 и 14 мес для пациентов с баллами по шкале EC0G 2,1 и 0 соответственно [Thirion et al. 1999 Iа].   Пациенты с неоперабельными диссеминированными формами заболевания должны обсуждаться мультидисциплинарной группой и направляться в группу паллиативного лечения. В случае целесообразности их также следует направлять к онкологу для рассмотрения возможности проведения паллиативной химиотерапии. Рекомендация степени С   Ряд мета-анализов паллиативной химиотерапии показал повышение выживаемости при ее проведении, в сравнении с самым лучшим поддерживающим лечением. Данные показывают, что раннее начало монохимиотерапии перед клиническим ухудшением при запущенном заболевании, увеличивает выживаемость от 3 до 6 мес и либо повышает, либо поддерживает качество жизни на том же уровне [Simmonds 2000 Iа]. У пациентов со стабилизацией или регрессией заболевания временное прерывание курса лечения после 12 нед химиотерапии до выявления повторного прогрессирования (при условии постоянного наблюдения) не ухудшает выживаемость и способствует улучшению качества жизни по данным одного из британских исследований [Maughan et al. 2003 I b]. Применение аналогов 5-ФУ для перорального применения, пролекарств тегафура и капецитабина, показало эквивалентную выживаемость и большую простоту применения, в сравнении с болюсным введением 5-ФУ и низкой дозой фолиевой кислоты, и одобрено NICE в качестве монохимиотерапии первой линии.       Паллиативное лечение с использованием только фторпиримидинов или комбинации 5-ФУ и оксалиплатина или иринотекана одобрено NICE для лечения диссеминированного колоректального рака. А * В условиях Кыргызстана является дорогостоящим препаратом   В последнее время применение комбинированной химиотерапии с внутривенным введением 5-ФУ в комбинации с иринотеканом или оксалиплатином продемонстрировало увеличение выживаемости как в первой, так и во второй линиях лечения. Нынешние рекомендации NICE поддерживают применение всех трех активных действующих лекарств (фторпиримидинов, оксалиплатина и иринотекана) и оценивают их как экономически эффективные. Однако, как всегда, терапевтические решения должны основываться на мнении лечащего онколога, принимающего во внимание физическое состояние пациента и другие упомянутые выше критерии. Улучшенные результаты были получены в исследованиях, где все эти три средства использовались у большинства пациентов [Grothey 2005 III].   Наиболее современные разработки — таргетные моноклональные антитела — используются в сочетании с химиотерапией. Применение бевацизумаба (Авастин)*, антитела к сосудистому эндотелиальному фактору роста, способствовало дополнительному увеличению медианы выживаемости на 4,7 мес, по сравнению с использованием только иринотекана и 5-ФУ в первой линии химиотерапии [Hurwitz et al. 2004]. Цетуксимаб* (Эрбитукс), ингибитор эпидермального фактора роста, показывает способность преодолевать резистентность во второй и третьей линиях лечения [Cunningham et al. 2004 III]. Оба эти средства лицензированы и в настоящее время ожидают одобрения NICE. По предварительным данным, маловероятно, что они будут одобрены из соображений экономической эффективности. Существует надежда, что результаты многочисленных проводящихся клинических испытаний с этими и другими таргетными препаратами про- демонстрируют достаточную пользу, чтобы преодолеть такие барьеры.   * В условиях Кыргызстана является дорогостоящим препаратом   ЛЕЧЕНИЕ ЗАПУЩЕННЫХ ФОРМ ЗАБОЛЕВАНИЯ   XIV) ПАЛЛИАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Диагноз рака и его лечение могут разрушительно воздействовать на качество жизни пациентов, их семей и близких. Больные раком сталкиваются с неопределенностью и возможной необходимостью проходить неприятное и иногда подрывающее силы лечение. Пациенты, семьи и близкие нуждаются в поддержке с момента первого подозрения на рак и до смертельного исхода и тяжелой утраты. Хорошая связь между работниками здравоохранения и пациентами важна для высокого качества оказания помощи. Также важным является предоставление пациентам возможности участвовать в принятии решений. Все пациенты, но особенно те, у которых болезнь запущенная или неизлечимая, нуждаются в получении информации высокого качества, симптоматическом контроле, психологической, социальной и духовной поддержке. В прошлом имелась тенденция направлять на паллиативное лечение только пациентов, находившихся в терминальной стадии заболевания. Все больше паллиативная помощь рассматривается как составная часть лечения, зачастую сопутствующая терапии основного заболевания. Тщательный контроль симптоматики — важный аспект качества лечения. Все пациенты должны иметь доступ к помощи специалиста по паллиативному лечению и службам, соответствующим их нуждам. Услуги должны предоставляться в обществе и больницах, равно как и в специализированных учреждениях по оказанию паллиативной помощи. Общий план лечения, согласованный с пациентом и семьей, должен включать в себя понимание степени, до которой пациент желает быть информированным и участвовать в принятии решений, как долго следует проводить активное лечение и где пациент предпочел бы умереть.     Хирурги и онкологи, имеющие дело с колоректальным раком, должны считать приоритетным установление тесных связей с учреждениями и специалистами по оказанию паллиативной помощи. В Все клиницисты, имеющие дело с колоректальным раком, должны проходить обучение навыкам общения, контролирования боли и других симптомов рака. С     Важно, чтобы больным колоректальным раком была предоставлена возможность задавать вопросы и повторно получать важную информацию. Предоставление информации пациентам должно быть существенной частью каждой консультации С     Б НАБЛЮДЕНИЕ ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ   Причины проведения наблюдения Продолжаются обсуждения по поводу наблюдения пациентов после радикального лечения колоректального рака. Возможная польза долгосрочного наблюдения: 1) выявление потенциально излечимой рецидивной или метастатической опухоли; 2) выявление бессимптомного рецидива, при котором раннее применение химиотерапии может повысить качество жизни и увеличить выживаемость; 3) выявление метахронных опухолей; 4) обеспечение психологической поддержки при контакте врача с пациентом; 5) облегчение анализа результатов лечения, клинического управления и продолжающегося профессионального развития; 6) анализ показателей выживаемости.   1) Выявление потенциально курабельной рецидивной опухоли •      Все опубликованные исследования имеют недостаточную статистическую достоверность в связи с небольшим числом пациентов и тем фактом, что только небольшая часть пациентов с наличием метастазов являются потенциально излечимыми. Авторы самого крупного исследования, которое включало почти 600 пациентов, сделали заключение о том, что их исследование было слишком маленьким для того, чтобы оценить снижение уровня смертности менее чем на 20% при интенсивном наблюдении [Kjeldsen et al. 1997 Ib]. •      Не достигнуто соглашение о том, что считать «минимальным» режимом наблюдения. В одном исследовании под этим подразумевались регулярные посещения врача каждые 3 мес в течение 2 лет, далее — каждые 6 мес. Каждое посещение включало клиническое обследование, функциональные тесты печени, анализ кала на скрытую кровь, измерение уровня раково-эмбрионального антигена (РЭА) и колоноскопию через 5 лет [Schoemaker et al. 1998 Ib]. В противоположность этому, в другом исследовании в «минимальной» группе наблюдение не проводилось [Ohlsson et al. 1995 Ib]. •        Нет единого определения «интенсивного» наблюдения. Например, в одном исследовании не было включено обследование печени [Kjeldsen et al. 1997 Ib]. В итальянском исследовании, которое показало пользу интенсивного наблюдения, РЭА был наиболее эффективным показателем рецидивирования опухоли, и авторы сделали заключение, что частое выполнение анализа РЭА должно быть частью оптимального плана наблюдения. Ни один из других клинических или инструментальных тестов в их исследовании не смог продемонстрировать сходные показатели соотношения стоимости и эффективности в плане контроля рецидива заболевания. •      Многие центры сейчас приняли за правило проведение КТ-сканирования для диагностики метастазов в печени через 1 и 2 года после радикального лечения. Это произошло во многом из-за того, что данные специалистов по резекции печени показывают, что больные с операбельной опухолью печени имеют 30% 5-летнюю выживаемость, по сравнению с крайне небольшим шансом достижения 5-летней выживаемости при отсутствии лечения [Renehan et al. 2002 Ia, Jeffrey et al. 2002 Ia, Simmonds et al. 2006 Ib]. •      Включение ежегодного выполнения КТ печени для пациентов в группе интенсивного наблюдения в рамках австралийского рандомизированного клинического исследования, в котором сравнивалась эффективность интенсивной и стандартной схем послеоперационных осмотров (см. выше), привело к выполнению 3 резекций печени в группе из 157 пациентов, которым было в общей сложности выполнено 674 КТ- исследования. Один пациент остался жив, и у него через 2 года наблюдения не было диагностировано рецидива. Эти данные сопоставимы с таковыми из других исследований, в которых было показано, что метастазы в печени будут поражать до 40% пациентов, несмотря на проведенное радикальное хирургическое вмешательство, и из них у 2-3% можно будет выполнить резекцию печени. Пятилетняя выживаемость в этой подобранной группе составила 30%, а роль рутинного послеоперационного обследования печени в большой популяции остается неясной. •      В целом, несмотря на появление значительного числа новых публикаций с момента выхода первых клинических рекомендаций [Renehan 2005 III, SHPIC report 1999 IV, NICE Guidance 2004 Ia, Desch et al. 1999 IV], рекомендации остаются, по существу, неизменными. Нет доказательств того, что интенсивное наблюдение значительно влияет на выживаемость, но также нет доказательств и обратного. Возможно, что обследование печени при помощи УЗИ или КТ повысит вероятность возможности проведения потенциально курабельной резекции печени у <5% пациентов. Поэтому разумно провести КТ-сканирование у пациентов с отсутствием симптомов однократно в течение первых двух лет после радикальной операции. •      Следует подчеркнуть, что остаются неразрешенными многие проблемы, касающиеся целесообразности проведения КТ-сканирования при наблюдении: не определены оптимальные время и частота этого исследования, роль адъювантной химиотерапии и время начала ее проведения по отношению к операции на печени, поэтому срочно требуется больше информации, на основе которой можно будет сделать рекомендации. Современные исследования в Великобритании и Европе продолжаются (FACS and GILDA).   Рак, развившийся на фоне полипа Скрининг популяции с целью диагностики колоректального рака приведет к выявлению большего числа случаев рака, развившихся на фоне полипов. Полноту резекции легче определить для полипов на ножке, чем для плоских опухолей (см. раздел «Патоморфологический отчет»). Если имеются сомнения в полноте первоначальной резекции, рекомендуется провести повторное эндоскопическое обследование в течение 3 мес после указанной процедуры. Если известна локализация предыдущей полипэктомии, то при таком исследовании можно выполнить биопсию из места ее проведения, также рекомендуется помечать эту зону. Дальнейшее эндоскопическое исследование этой области рекомендуется через 6 мес. Если к этому времени область выглядит здоровой, пациенту следует вернуться к программе по наблюдению полипов [Atkin et al. 2002 III].   2) Выявление бессимптомного рецидива, при котором раннее начало проведения химиотерапии может повысить качество жизни и увеличить выжеваемость. В 2 небольших рандомизированных клинических исследованиях было показано, что раннее начало проведения систематической химиотерапии при бессимптомном метастатическом колоректальном раке увеличивает время до ухудшения симптоматики, по сравнению с отсроченным началом химиотерапии, уже при появлении первых симптомов (Северная группа по проведению адъювантной терапии при опухолях желудочно-кишечного тракта (NGTATG) 1992 Ib, Scheithauer et al. 1993 Ib). Определение качества жизни в этих исследованиях также показало преимущество раннего начала проведения химиотерапии при бессимптомном процессе.   3) Выявление метахронного рака Больные колоректальным раком имеют повышенный риск развития аденоматозных полипов и первично-множественного (метахронного) рака в других отделах толстой кишки [Heald & Lockhart Mummery 1972 IIb,Tornqvist et al. 1981 IIb]. Наблюдение с выполнением колоноскопии после первичного хирургического лечения приводит к значительной частоте обнаружения таких опухолей, многие из которых, возможно, возникли синхронно с первоначальным раком [Cali et al. 1993 III, Winawer et al. 1993 Ib]. На этом основании пациентам, которым не проводилось полное обследование толстой кишки до операции, необходимо в ранние сроки проводить колоноскопию (в течение 12 мес после операции). Если при выполнении полной колоноскопии у пациента не обнаружено рака или полипов («чистая» ободочная кишка), в дальнейшем колоноскопию следует повторять с 5-летним интервалом [Brady et al. 1990 III, Winawar et al. 1993 Ib, Barlow & Thompson 1993 IVAtkin 2002 III]. Если обнаруживается аденоматозный полип, необходимо проводить наблюдение в соответствии с клиническими рекомендациями Британского общества гастроэнтерологов.   4) Предоставление психологической поддержки Социальная и психологическая травма, связанная последствиями проведения брюшно-промежностной экстирпации, может быть минимизирована с помощью сочетания внимания к хирургической технике, предоставления общественных услуг и поддержки со стороны специалиста по стомам [Devlin et al. 1971 III]. Тем не менее операции по поводу колоректального рака приводят к значительной травматизации как психологической, так и из-за нарушения сексуальной функции и функции кишечника [Sprangers et al. 1993 III]. Тем не менее пациенты выражают явное предпочтение наблюдению, и большинство предпочитает регулярные посещения, даже если они не приведут к более раннему выявлению рецидива.   5) Содействие в проведении анализа результатов, контроле за качеством и клиническом управлении Проведение аудита является единственным средством оценки клинических результатов, и он лежит в основе клинического управления. Предоставление точных, достоверных данных, в которых врачи уверены, является абсолютно необходимым условием для проведения аудита и требует организованных и дисциплинированных методов сбора данных. Чтобы рекомендации имели ценность, хирурги должны проводить оценку своих результатов, и важным для этого является проведение какой-либо формы наблюдения пациентов. Это может быть регулярный контакт хирурга с пациентом или осмотр клинической медициниской сестры [MacBride & Whyte 1998 IV], осмотр в учреждениях первичного врачебного звена [Florey et al. 1994 Ib] или связь по почте. В отсутствие доказательной информации местные обстоятельства могут определять характер местной стратегии ведения пациентов.   Нет доступных доказательств, поддерживающих или отвергающих какое-либо преимущество в выживаемости при регулярном наблюдении. В отсутствие убедительных доказательств кажется разумным предлагать однократное выполнение КТ органов брюшной полости и грудной клетки пациентам в удовлетворительном состоянии с отсутствием симптомов заболевания в какое-либо время в течение первых 2 лет после операции с целью выявления операбельных метастазов в печени. В     При наблюдении с проведением колоноскопии диагностируются аденоматозные полипы и рак. Если применяется данная стратегия, рекомендуется обследовать «чистую» толстую кишку с 5-летним интервалом. Пациентов необходимо информировать о возможных осложнениях колоноскопии. В     В отсутствие доказательств из рандомизированных исследований большинство убедительных аргументов в пользу рутинного наблюдения — это психологическая поддержка пациента и проведение анализа результатов лечения. Имеющиеся данные позволяют предположить, что пациенты предпочитают наблюдение, но у кого и где — это может зависеть от местных обстоятельств. Все пациенты во время всего периода наблюдения должны иметь доступ к специалистам сестринского персонала С     Необходимо прекращать проведение наблюдения у пожилых и ослабленных пациентов после соглашения между пациентом и его лечащим врачом. ✓   6)   Показатели   выживаемости Тридцать лет назад общая 5-летняя выживаемость при колоректальном раке в Великобритании была в районе 38% [CRC 1993 III]. Данные из Бирмингемского регистра рака за период 1977-1981 гг. показывают, что после радикальной операции 5-летняя скорректированная по возрасту относительная выживаемость при раке ободочной кишки была 85, 67 и 37% для стадий А, В и С по Dukes соответственно. Для рака прямой кишки эквивалентные цифры составляли 80, 55 и 32% [Slaney et al. 1991 IIb]. По данным одного из последних анализов, было показано, что общая стандартизированная по возрасту выживаемость при раке ободочной и прямой кишки за период 1986-1990 гг. составляет 40 и 38% соответственно. За период 1996 — 1999 гг. эти показатели составили 48 и 49% [CRUK 2006 III]. В исследовании 2 269 пациентов, которым в госпиталях в центральной Шотландии была выполнена операция по поводу колоректального рака за период 1991-1994 гг., было показано, что выживаемость, связанная с онкологическим заболеванием, была ниже у социально незащищенных больных. Эта разница не была связана со стадией заболевания при обращении или типом операции. При этом повышенная смертность наблюдалась у тех пациентов, которым, по данным документации, было проведено радикальное хирургическое лечение [Hole and McArdle 2002 III]. В другом исследовании 3 200 пациентов в Шотландии, которым операция выполнялась за период 1991 — 1994 гг., была обнаружена повышенная смертность у мужчин, связанная как с онкологическим заболеванием, так и с другими причинами [McArdle et al. 2003 III]. Более чем 1/4пациентов старше 90 лет умерли в течение 30 дней после операции, по сравнению только с 10% пациентов в возрасте от 80 до 89 лет. Ясно, что эти результаты также связаны с наличием сопутствующих заболеваний, которые с возрастом утяжеляются. Эти данные очень схожи с теми, о которых сообщалось в Голландии, где при анализе за период 1987-2000 гг. было отмечено повышение 30- дневной послеоперационной смертности с 8% для возрастной группы 80-84 лет до 13% в группе 85-89 лет и до 20% для пациентов в возрасте 90-99 лет [Damhuis 2005III].       Каждая МДК должна проводить анализ показателей выживаемости тех пациентов, которым в ней проводилось лечение. Данные из каждого госпиталя должны направляться и в Регистр онкологических заболеваний, и в Национальную программу по анализу результатов лечения колоректального рака. Анализ результатов должен включать и клиническую информацию, и неклинические параметры, такие как социально-экономический статус. ✓     Для этой важной части оказания помощи при колоректальном раке должен быть доступен соответствующий персонал и средства информационных технологий. Д       Аудит должен быть структурирован с особым акцентом на оценку результатов лечения и должен рассматриваться как часть общепринятой практики работы консультанта. Его проведение может быть облегчено путем использования базы данных, подобной предложенной Ассоциацией колопроктологии. Если используются другие «локальные» базы данных, в области определений они должны совпадать с данными словаря ассоциации для того, чтобы обеспечить соответствие собранных данных (см. приложение 4). С   7   ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ ОТЧЕТ   Доступность   i) Показания Точный, детализированный и последовательный отчет имеет важное значение для установления прогноза и планирования дальнейшего лечения. Когда он применяется к большим группам пациентов, он также показывает любой сдвиг в сторону ранней диагностики, который может быть результатом скрининговых программ. К сожалению, обнаружено, что качество патоморфологических отчетов сильно различается [Bull et al. 1997 III], и это имеет важное значение для интерпретации различий в результатах лечения в различных регионах страны. Было показано улучшение информационного содержания патоморфологических отчетов при использовании структурированных проформ [Cross et al. 1998 IIb]. Структура отчета о патоморфологическом исследовании зависит от того, направляется ли локально иссеченная опухоль или полностью резецированный макропрепарат. Такой отчет должен проводиться для всех пациентов, и обеспечение направления всех удаляемых препаратов, включая полипы, на гистологическое исследование является обязанностью хирурга.   Процесс Крайне необходим тщательный и точный отчет по исследованию препаратов после выполнения хирургических вмешательств по поводу колоректального рака, поскольку он используется для: •       подтверждения диагноза; •       оценки прогноза; •       планирования лечения для каждого пациента; •       оценки работы патоморфологического отделения; •       оценки качества работы других отделений в клинике, особенно радиологического, хирургического и онкологического; •       сбора точных данных для регистрации рака и изучения его эпидемиологии; •       содействия проведению высококачественных исследований; •       планирования оказания услуг.   Для колоректального рака некоторые ключевые причины необходимости качественного отчета о патоморфологическом исследовании включают: 1)     Подтверждение необходимости проведения радикального хирургического вмешательства и проведение правильного стадирования заболевания для того, чтобы дать пациенту точный прогноз и рекомендовать соответствующее послеоперационное лечение. 2)     Пациентам, у которых имеется поражение лимфатических узлов (стадия по Dukes С1 или С2, или pNl, или pN2), с высокой вероятностью будет предложена адъювантная химиотерапия (если позволяют возраст и сопутствующие заболевания), которая принесет возможную пользу, будет умеренно токсичной и дорогостоящей [Quasar2007 Ib, Andre et al. 2004 Ib]. Тем, у кого нет поражения лимфатических узлов, но имеются неблагоприятные патоморфологические признаки (экстрамуральная сосудистая инвазия, перфорации, вовлечение серозной оболочки и неполная резекция), можно также предложить адъювантную терапию для небольшой, но возможной пользы. 3)    Больные раком прямой кишки с вовлечением непокрытого брюшиной (периферического) края резекции имеют высокий риск развития местного рецидива [Quirke et al. 1986 III, Ng et al. 1993 III] и могут получать послеоперационную лучевую терапию ± химиотерапию, которая является токсичной и дорогостоящей, но может снизить вероятность этого неприятного и практически всегда фатального осложнения. Частота, с которой обнаруживается вовлечение периферического края, может отражать качество выполненной операции [Quirke et al. 2006 Ib]. 4)    Определение эффективности неоадъювантного лечения [Rodel et al. 2005 III]. 5)    Возможность анализа эффективности диагностических и хирургических манипуляций в отношении клинических результатов, избегая погрешности выборки, для определения надлежащей клинической практики и сравнения пациентов в клинических исследованиях [Quirke et al. 1997 III, Nagtegaal et al. 2002 III]. 6)    Для содействия улучшению качества хирургического лечения рака прямой кишки путем оценки плоскости проведенной резекции и документирования частоты выполнения брюшно-промежностных экстирпаций [Nagtegaal et al. 2002 III]. Для качественного клинического ведения важным является предоставление пациенту и МДК информации о патоморфологическом исследовании. Патоморфолог должен посещать заседания МДК и гарантировать, чтобы патоморфологические отчеты были точными, полными, понятными, своевременными и использовали универсальную терминологию. Было показано, что использование проформ содействует выполнению этих требований, поэтому их применение настоятельно рекомендуется, с дополнением, по необходимости, свободного текста [Branstonetal. 2002 lb, Cawthornetal. 1990III]. Проформы для отчета по исследованию резецированных препаратов и материала после локального иссечения можно найти в приложении 5. Были сделаны незначительные дополнения к основным параметрам для наиболее часто выполняющихся по поводу колоректального рака операций. К ним относятся: 1.    Измерение степени экстрамуральной инвазии за пределы собственной мышечной пластинки. Имеющиеся данные показывают, что этот фактор влияет на прогноз больных раком прямой кишки [Quirke et al. 2006 Ib, Branston et al. 2002 Ib]. Однако основной причиной для добавления этого пункта является облегчение анализа точности предоперационной оценки степени экстрамуральной инвазии [Mercury 2006 III] как фактора, набирающего все большую значимость в процессе селекции больных раком прямой кишки для проведения неоадьювантного лечения. 2.    Оценка наличия опухолевых клеток в неперитонизированных краях резекции (ранее известных как циркулярные края резекции) при раке ободочной кишки, когда это целесообразно, а не только при раке прямой кишки. Это облегчит отбор больных раком ободочной кишки для проведения адьювантной химиотерапии [Petersen et al. 2002 III]. 3.    Разметка хирургической плоскости резекции в препарате после операций по поводу рака прямой кишки. Данные 2 крупных проспективных рандомизированных исследований [Quirke et al. 2006 Ib, Nagtegaal et al. 2002 III] показали, что это является прогностическим фактором развития местного рецидива и выживаемости. Постоянная передача этой информации МДК может привести к повышению качества операций и улучшению клинических результатов [Quirke et al. 2006 Ib]. 4.    Документирование значительной или полной регрессии опухоли у больных раком прямой кишки после неоадьювантной химиолучевой терапии. Появляется все больше данных в пользу того, что этот фактор значительно влияет на прогноз при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции [Rodel et al. 2005 III], хотя наилучший способ его оценки все еще не определен. В связи с этим рекомендуется, чтобы в настоящее время документировались только полная регрессия опухоли или присутствие минимальной резидуальной опухоли. В пересмотре (6-е издание) TNM стадирования колоректального рака [Sobin et al. 2002 IIb] произведены большие изменения в определении поражения лимфатических узлов, по сравнению с предыдущим 5-м изданием [Sobin et al. 1997 IIb], особенно в отношении правил, регулирующих, нужно ли рассматривать экстрамуральную опухолевую массу как лимфатический узел, который поражен опухолью. Эти изменения не были основаны на доказательных данных и не могут быть одинаково интерпретированы [Howarth et al. 2004 III]. По этим причинам рекомендуется, чтобы критерии, используемые в 5-м издании TNM, могли быть сохранены для национальных отчетов по колоректальному раку (хотя патоморфологи могут дополнительно выставлять стадию TNM в соответствии с правилами 6-го издания, если присутствуют такие предпочтения в их клинике или лаборатории).   Анализ результатов Существуют убедительные доказательства того, что введение проформы основного набора данных по колоректальному раку повысило стандарты качества предоставления информации в отношении полноценности патоморфологических отчетов [Cross et al. 1998 IIb, Branston et al. 2002 Ib]. Тем не менее анализ результатов работы показывает, что между различными патоморфологами и МДК остается значительная разница в частоте, с которой обнаруживаются важные неблагоприятные прогностические факторы [Pheby et al. 2004 III, Maughan et al. 2003 III]. Когда эти характеристики используются как основа для назначения адъювантной терапии и предоставления пациенту информации о прогнозе, степень различий становится причиной для беспокойства. Наиболее важными среди них являются число исследованных лимфатических узлов, определение прорастания серозной оболочки и экстрамуральной сосудистой инвазии. Некоторые из различий, например число лимфатических узлов, полученных из удаленного материала, могут быть связаны с такими факторами, как объем выполненной резекции или применение неоадъювантной терапии, но, возможно, наиболее важным параметром является методика, по которой патоморфолог исследует материал. Имеются убедительные доказательства, показывающие, что прогноз при колоректальном раке стадии В по Dukes напрямую связан с числом исследованных патоморфологом лимфатических узлов [Swanson et al. 2003 III]. Это подразумевает, что некоторые пациенты «недостадируются» и что, если было бы обследовано большее количество лимфатических узлов, в них были бы обнаружены метастазы. Поэтому рекомендуется, чтобы патоморфолог регулярно проводил анализ своих отчетов (возможно, ежегодно) для сравнения получаемых результатов с результатами, которых можно было бы ожидать. Для этой цели рекомендуются 3 стандарта, а именно, чтобы в серии из не менее 50 исследованных препаратов: a)    среднее число исследованных лимфатических узлов составляло 12; b)    прорастание серозной оболочки должно выявляться по крайней мере в 20% исследованных препаратов рака ободочной кишки и 10% — рака прямой кишки; c)    экстрамуральная сосудистая инвазия должна выявляться, по крайней мере, в 25% исследованных препаратов.   Мы считаем, что есть обоснованная доказательная база того, что среднее количество удаленных лимфатических узлов составляет не менее 12 в крупных центрах, но мы признаем, что для 2 других параметров доказательная база слабее. Тем не менее мы считаем, что это начало в установлении данных стандартов, и, по мере того как будут накапливаться доказательные данные, в будущем мы сможем скорректировать установленные уровни для этих параметров. Для содействия этому ниже, в разделе «Макроскопические характеристики», приведены предложения по оптимальной диссекции и забору блоков удаленного материала.   Клиническая информация, которую необходимо предоставлять в форме отчетов для исследованного материала Хотя при получении материала, направленного в лабораторию, характер резекции и локализация опухоли обычно очевидны для патоморфолога, хорошим правилом для него/нее будет подтверждение этих данных в форме отчета. При оценке сложных препаратов может быть весьма полезна схема хирургической операции. Также важно сообщить патоморфологу: •      тип опухоли, если он известен (с данными предыдущей биопсии); •      были ли в анамнезе воспалительные заболевания кишечника или наследственный рак; •      стадию опухоли, установленную до операции; •      применялась ли неоадъювантная терапия. Особенно важно для патоморфолога знать точное расположение опухоли в случае, если неоадъювантная терапия, повидимому, привела к ее исчезновению.   Обработка и вскрытие препарата   Рис. 1. Схематическое изображение препарата резецированной прямой кишки. Спереди препарат покрыт брюшиной до зоны формирования складки брюшины, и только незакрашенная область ниже является неперитонизированным (циркулярным) краем резекции, в котором есть риск наличия опухолевой инвазии. С задней стороны неперитонизированный край распространяется в верхнем направлении в форме треугольной «свободной» зоны, которая содержит питающие сосуды и затем продолжается в брыжейку сигмовидной кишки Материал необходимо получать так скоро, как это возможно после операции, свежим и невскрытым. Если он не доставлен в лабораторию в течение нескольких часов, ночью его необходимо держать в холодильнике при температуре 4 °С без риска выраженного аутолиза, но, если предполагается более длительная задержка до обработки образца, то его необходимо положить невскрытым в большой объем фиксирующего вещества на основе формалина [Burroughs et al. 2000 III, Quirke et al. 2007 III]. Свежий интактный хирургический препарат вначале осматривают для того, чтобы определить локализацию опухоли и отметить наличие макроскопически видимых перфораций. Затем окрашивают неперитонизированный хирургический край резекции вблизи опухоли или отмечают подходящим маркером для того, чтобы облегчить в последующем определение его вовлечения. Этот край представляет собой «непокрытую» область соединительной ткани в хирургической плоскости резекции, которая лишена серозной оболочки. Ее размеры сильно варьируют в зависимости от локализации опухоли. Опухоли нижне-ампулярного отдела прямой кишки будут полностью окружены неперитонизированным краем (циркулярный край резекции), в то время как опухоли верхнеампулярного отдела постериолатерально имеют неперитонизи-рованный край (который окрашен), а спереди перитонизированную (серозную) поверхность, которая не окрашена (рис. 1). Опухоли восходящей и нисходящей ободочной кишки также обычно имеют постериолатерально неперитонизированный край (который окрашен) и перитонизированную (серозную) поверхность спереди (которая не окрашена) (рис. 2). Сигмовидная и поперечная ободочная кишка имеют обычно узкую брыжейку, поэтому часто говорят, что у опухолей данной локализации нет неперитонизированного края. Брюшинный покров слепой кишки часто имеет индивидуальные вариации, поэтому опухоли здесь могут иметь и малую, и большую неперитонизированную зону. Рис. 2. Схема поперечного среза восходящей ободочной кишки (справа) и сигмовидной кишки (слева). Восходящая ободочная кишка имеет широкий неперитонизированный (зазубренный) край сзади, в то время как сигмовидная кишка подвешена на узкой брыжейке и имеет узкий неперитонизированный край   После окрашивания краев многие патоморфологи вскрывают нефиксированный препарат спереди, за исключением сегмента на 1-2 см выше и ниже опухоли, оставляя ее интактной, во избежание последующей путаницы, какой из краев вовлечен — неперитонизированный или серозная поверхность. Затем, для лучшего пропитывания фиксатора через остаточный просвет, со стороны опухоли просовывают тампон из бумажного полотенца. Некоторые патоморфологи предпочитают также вскрывать кишку на уровне опухоли, особенно если она небольшого размера, и это является приемлемым при условии, что уделяется внимание тому, чтобы не скомпрометировать надлежащую оценку основных параметров, особенно серозной поверхности и неперитонизированного края резекции. Вскрытый образец кладут на пробковую доску и погружают в необходимый объем формалина. Перед дальнейшей диссекцией и забором блоков ткани рекомендуется фиксировать образец в течение не менее 48 ч; это облегчает выполнение последующих тонких срезов через опухоль и выявление лимфатических узлов [Richards et al. 1998 III]. Образец можно убрать с доски через 24 ч и позволить ему свободно плавать, чтобы избежать риска неполной фиксации тканей, прилежащих до этого к пробковой поверхности. Макроскопические характеристики (приведенные ниже) записываются после фиксации образца. Срезы, включающие опухоль, прилежащие лимфатические узлы, серозный и неперитонизированный края резекции, производятся в поперечном направлении с интервалом 3-4 мм острым ножом по сегменту кишки с прикрепленной брыжейкой, на 30 мм проксимальнее и дистальнее опухоли. Рекомендуется располагать эти срезы последовательно для фотографирования, что позволит сохранить запись макроскопического препарата для представления на заседании МДК, если это потребуется.   Взятие образцов ткани Для минимального забора рекомендуются следующие блоки ткани: •           Не менее 4 блоков опухоли, чтобы показать: наибольшее прорастание опухоли через стенку кишки; вовлечение серозной поверхности; инвазию экстрамуральных вен; вовлечение какого-либо прилежащего органа. •       Блок, чтобы показать самую близкую локализацию опухоли к неперитонизированному краю резекции (либо как продолжение основной опухолевой массы или отдельные экстрамуральные депозиты, или опухоль в лимфоузле, в зависимости от того, что ближе располагается). •       Если макроскопически опухоль располагается в <30 мм от проксимального до дистального края, нужны соответствующие блоки, чтобы показать ближайшее расположение к краю (включая кольца со сшивающего аппарата, если они были направлены и опухоль определяется в крае основного препарата). •       Блок опухоли и прилежащей слизистой оболочки. •       Блок не измененной по внешнему виду подлежащей слизистой. •       Все идентифицированные лимфатические узлы. •       Наиболее высоко расположенный лимфатический узел должен направляться отдельно. •       Любые другие макроскопические изменения. Целесообразный выбор блоков из поперечных срезов имеет решающее значение для получения максимального количества информации. Вовлечение серозной оболочки лучше всего определяется в блоках, забираемых из зон, которые деформированы, фиброзированы или находятся в зоне кровоизлияний; оно особенно часто возникает в местах, где брюшина отходит под острым углом от поверхности кишечника на прилежащую брыжейку, в глубокие трещины или расщелины между дольками жира [Ludeman et al. 2005 III]. Рекомендуется брать 2 блока из места, где опухоль ближе всего расположена к серозной оболочке. Экстрамуральную сосудистую инвазию иногда можно определить макроскопически; показано, что забор ткани при тангенциальном рассечении основания опухоли улучшает ее выявление [Sternberg et al. 2006 III]. Опухоли прямой кишки после проведения неоадъювантной терапии могут регрессировать до такой степени, что нельзя обнаружить резидуальную опухоль. В таких случаях в первую очередь необходимо забирать, по крайней мере, 5 блоков из места первоначальной локализации опухоли [Quirke et al. 2007 III]. Если не выявлено резидуальной опухоли при микроскопическом исследовании, необходимо забирать блоки ткани из всей зоны локализации опухоли. Исследование лимфатических узлов необходимо начинать с наивысших (апикальных) лимфатических узлов. Это первый узел, определяемый при последовательной секции дистально от перевязанного сосудистого пучка, вне зависимости от истинного расстояния до зоны перевязки (рис. 1); блоки ткани этого лимфатического узла необходимо формировать отдельно от остальных. В то время как в препаратах резецированной прямой кишки присутствует один высоко перевязанный сосудистый пучок, удаленную часть ободочной кишки могут снабжать несколько сосудов; если опухоль лежит между 2 основными артериями, целесообразно исследовать оба лимфатических узла в зоне наиболее высокой перевязки сосудистого пучка. Оставшиеся лимфатические узлы могут легче всего быть определены в поперечных срезах брыжейки, особенно при адекватной фиксации препарата (см. выше). Необходимо быть осторожным, чтобы обеспечить серийные срезы всей брыжейки между опухолью и наивысшим лимфатическим узлом, если это не было сделано ранее. Блоки лимфатических узлов, которые располагаются очень близко к неперитонизированному краю резекции, необходимо забирать таким образом, чтобы можно было измерить расстояние до края от любой опухоли, которую они могут содержать. Для гистологического исследования рекомендуется формировать блоки из всей ткани лимфатических узлов, при необходимости используя 3 мм срезы, кроме случаев, когда в крупных лимфатических узлах макроскопически определяются метастазы [van Wyk et al. 2000 III].   Основные параметры Макроскопические •      Локализация опухоли. •      Максимальный диаметр опухоли. •      Расстояние до ближайшего края резекции. •      Наличие перфораций опухоли. •      Отношение опухоли к брюшинному покрову (только для опухолей прямой кишки). •      Качество хирургической плоскости резекции (только для опухолей прямой кишки). •      Расстояние от опухоли до зубчатой линии (только при брюшно-промежностной экстирпации). Микроскопические •      Гистологический тип. •      Гистологическая дифференцировка. •      Максимальная степень инвазии в стенку кишки (стадия рТ) и экстрамурального распространения. •      Края резекции (дистальные края и неперитонизированные края).   •      Состояние лимфатических узлов (общее количество лимфатических узлов, число пораженных, состояние апикального лимфатического узла). •      Экстрамуральная сосудистая инвазия. •      Признаки значительной регрессии опухоли (после неоадъювантной терапии). •      Гистологически подтвержденные отдаленные метастазы.   •      Фоновые изменения.   Другие •      Стадия TNM (5-е издание). •      Стадия по Dukes.   •   Полнота резекции. •   Коды SN0MED.   Второстепенные параметры Макроскопические •      Размеры препарата. •      Точная анатомическая локализация вовлечения неперитонизированного края резекции (для рака прямой кишки). •      Качество хирургической плоскости резекции при брюшно-промежностной экстирпации. Микроскопические •      Отдельная идентификация муцинозных опухолей. •      Характер роста (инфильтративный или экзофитный). •      Формирование опухолевых отсевов. •      Экстрамуральные опухолевые узелки диаметром < 3 мм. •      Инвазия подслизистого сосудистого сплетения.   •      Данные иммуногистохимическогоанализа. Другие •      Данные молекулярного анализа.     Макроскопическое исследование Измерения, сделанные на макропрепарате, записываются в миллиметрах. Они подтверждаются, где это необходимо, последующей микроскопией.   Данные, документируемые при всех формах колоректального рака Локализация опухоли Она обычно присутствует в бланке отчета. Тем не менее, если при обследовании препарата предполагается, что установленная локализация неверна, необходимо сделать запрос хирургу и исправить ее при необходимости. Максимальный диаметр опухоли Измеряется от внутреннего края стенки кишки. Толщина опухоли при этом измерении не учитывается. Расстояние от опухоли до ближайшего края резекции Измеряется от ближайшего края препарата и неперитонизированного, или периферического, края. Края необходимо обследовать гистологически, только если макроскопически опухоль определяется в пределах 30 мм от одного из них [Cross et al. 1989 III]. Для опухолей, не распространяющихся в этих пределах, можно предположить, что край резекции не вовлечен. Исключения в этой рекомендации составляют аденокарциномы, которые при последующем гистологическом исследовании имеют исключительно инфильтративный характер роста, обширную лимфоваскулярную инвазию или представляют собой чистые перстневидноклеточные, мелкоклеточные или недифференцированные опухоли. Наличие перфорации опухоли Установлено, что при колоректальном раке наличие перфорации опухоли в брюшную полость является неблагоприятным прогностическим фактором [Petersen et al. 2002 III] и должно быть документировано. Такие случаи по системе стадирования TNM всегда относятся к Т4 (см. ниже). Важно понимать, что в этом контексте локализованная перфорация в брыжейку толстой кишки, мезоректум или в забрюшинное пространство не считается перфорацией опухоли, также как и перфорация проксимальных отделов кишки в результате опухолевого стеноза.   Данные, документируемые только для опухолей прямой кишки Отношение к брюшине Важным ориентиром для определения локализации опухолей прямой кишки является брюшина. Она определяется по наружной поверхности передней части препарата (см. рис. 3). Опухоли прямой кишки классифицируются в соответствии с тем, где они располагаются: a)  полностью выше уровня тазовой брюшины по передней поверхности; b)  сверху (или на уровне) тазовой брюшины спереди; c)  полностью ниже уровня тазовой брюшины спереди. Опухоли, располагающиеся ниже тазовой брюшины, имеют наибольшую частоту местного рецидивирования [Quirke et al. 2006 Ib].     Рис. 3. Схематичное изображение резецированного препарата прямой кишки. Хирургическая плоскость резекции Недавно опубликованные проспективные рандомизированные клинические исследования [Quirke et al. 2006 Ib, Nagtegaal et al. 2002 III] показали, что макроскопическая оценка хирургической плоскости резекции при раке прямой кишки позволяет прогнозировать не только положительный край резекции, но и местный рецидив и выживаемость. Проведение резекции с полным удалением мезоректума в пределах его фасциального футляра обеспечивает наилучшие результаты, в то время как попадание собственной мышечной пластинки в плоскость резекции связано с наихудшим прогнозом. Плоскость резекции можно также использовать как показатель качества операции; обратная связь с хирургической бригадой со временем показала снижение частоты проведения резекции с наличием в плоскости собственной мышечной пластинки [Quirke et al. 2007 III]. Описание этих 3 плоскостей разреза приведено ниже, иллюстрация каждой из них опубликована и доступна на сайте .   Мезоректальная фасциальная плоскость Поверхность мезоректума гладкая, с редкими неровностями, при этом нет дефектов глубже 5 мм. Мезоректум сам по себе имеет хорошую массу и спереди и сзади, и нет кратеризации вблизи опухоли. Интрамезоректальная плоскость Мезоректум средней массы, но поверхность его неровная. Собственная мышечная пластинка стенки прямой кишки не видна, кроме области прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Средняя кратеризация препарата присутствует в его дистальной области.   Плоскость собственной мышечной оболочки Масса мезоректума небольшая, и его поверхность неровная, с глубокими разрезами и разрывами, некоторые из них переходят на видимую собственную мышечную оболочку. Расстояние от зубчатой линии   Можно измерить только для опухолей нижне-ампулярного отдела прямой кишки в препаратах после выполнения брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки. Важно производить это измерение с целью изучения возможного вовлечения внутреннего сфинктера.   Микроскопическое исследование   Тип опухоли Практически все случаи колоректального рака являются аденокарциномами. Другие редкие формы, которые заслуживают особого упоминания: •      аденоплоскоклеточный рак; •      истинный плоскоклеточный рак (не включая растущий вверх рак анального канала); •      перстневидноклеточный рак; •      аденокарциноиды (карциноид из бокаловидных клеток); •      мелкоклеточный рак; •      полностью недифференцированный рак.   Муцинозный рак (при котором > 50% опухоли состоит из внеклеточного скопления слизи) документируется как аденокарцинома. До сих пор не установлено, имеет ли он другой прогноз, чем обычные аденокарциномы (не зависящий от других прогностических факторов), или по-другому отвечает на определенные химиотерапевтические препараты [Purdie et al. 2000 III]. Существует также ряд доказательств того, что неоадъювантная терапия может «индуцировать» появление муцинозного фенотипа опухоли [Nategaaletal. 2004III]. По этим причинам выделение данного типа в проформе патоморфологического отчета не оправдано. Тем не менее, поскольку хорошо известно, что муцинозные аденокарциномы правых отделов ободочной кишки возникают при синдроме Линча, для патоморфолога будет правильным отмечать такие опухоли, при возникновении их у людей молодого возраста, на заседаниях МДК.   Дифференцировка   преобладающей   области Низкодифференцированный рак необходимо рассматривать отдельно от других типов опухолей, но только если данная форма строения преобладает во всей структуре новообразования [Halvorsen et al. 1988 III]. Критериями для низкодифференцированного рака являются или нерегулярная складчатость, извитость и частое формирование тонких канальцев, или отсутствие любого формирования канальцев. Небольшие фокусы низкой дифференцировки не являются редкостью в растущем крае опухоли, но этого недостаточно для классифицирования опухоли как низкодифференцированной. Недавно возник значительный интерес к феномену роста с формированием микроотсевов в растущем крае опухоли, и появляются доказательства того, что это может иметь прогностическую значимость [Prail 2007 III]. Тем не менее этого еще недостаточно для оправдания его включения в список основных параметров.   Глубина прорастания стенки кишки Документируется «максимальная» глубина прорастания стенки кишки. Она основывается на критериях стадирования параметра рТ в системе TNM, которая приведена в приложении 3. Необходимо отметить, что стадия рТ4 включает или прорастание опухолью серозной оболочки (рТ4а), или инфильтрацию прилежащего органа (рТ4b). Т. к. две эти характеристики могут иметь различные последствия (например, инвазия опухоли нижне-ампулярного отдела прямой кишки в мышцу, поднимающую задний проход, стадируется как рТ4b, но маловероятно, что эта же опухоль прорастает сквозь серозную оболочку) и требуют различных лечебных подходов, они записываются в разные разделы. Соответственно опухоли рТ4 могут иметь или одно, или оба выделенных критерия окна рТ4.   Вовлечение серозной оболочки констатируется при нарушении серозного покрова опухолевыми клетками, которые или определяются на поверхности брюшины, или свободно расположены в брюшной полости [Shepherd et al. 1997 IIb]. Важно, чтобы для оптимизации определения этой характеристики забирались блоки (см. выше) и чтобы следующие секции вырезались из блоков, в которых в первоначальных секциях были обнаружены опухолевые клетки, которые близко располагались к поверхности, локальному перитонеальному воспалению, эрозии или гиперплазии мезотелия. Вовлечение серозного покрова посредством прямого прорастания первичной опухолью (рТ4) документируется отдельно от диссеминации опухоли по брюшине вдали от первичного очага и классифицируется как метастазирование (рМ1). Очень важно понимать разницу между вовлечением серозной поверхности и вовлечением неперитонизированного (иногда называемого «периферическим») края хирургической резекции, которые записываются раздельно. Первый показатель — фактор риска развития метастазов в брюшной полости, в то время как второй -местного рецидива. По системе TNM рекомендовано, чтобы прямая инвазия прилежащего органа по серозной оболочке всегда стадировалась как рТ4, в то время как интрамуральное (продольное) распространение в прилежащую часть кишки (например, распространение опухоли слепой кишки в терминальный отдел подвздошной кишки или рака прямой кишки в анальный канал) не влияет на стадию рТ [TNM 2001 IIb]. Экстрамуральное распространение рака прямой кишки в мышцу, поднимающую задний проход, классифицируется как рТ4. По системе также установлено, что инфильтрирация опухолью стенки сосуда или нахождение ее внутри сосуда не отражается на символе Т. Максимальное расстояние прорастания опухоли за стенку кишки записывается в миллиметрах от наружного края собственной мышечной оболочки, как показано на рис. 4. Для рТ1 и рТ2 оно будет равняться нулю.   Ответ на неоадъювантную терапию Имеются предварительные данные о том, что после удаления рака прямой кишки прогноз будет лучше, если после неоадъювантной химиолучевой терапии определяется полная или выраженная его регрессия (по сравнению с отсутствием ответа на проведенное лечение) [Rodel et al. 2005 III]. Тем не менее нет единого мнения относительно того, на основании каких гистологических критериев устанавливается степень лечебного патоморфоза. Пока имеющиеся данные недостаточны для того, чтобы относить ответ на лечение к числу основных определяемых параметров, но тот факт, что онкологи на заседаниях МДК также регулярно спрашивают об этом, привел к рекомендации документировать наиболее очевидные степени регрессии. В соответствии с этим включены следующие категории: •       отсутствие остаточной опухоли или слизи; •       озера слизи (окружены инфильтратом) без опухолевых клеток; •       минимальная остаточная опухоль, т. е. с трудом определяются случайные микроскопические очаги опухоли; •       отсутствие выраженной регрессии. Для опухолей, которые стадируются после неоадъювантной терапии, при определении стадии принимается во внимание только присутствие опухолевых клеток в хирургическом препарате. Игнорируются фиброз, кровоизлияния, некроз, воспаление и бесклеточная слизь. Таким образом, случаи с полной регрессией стадируются как рТО (или, более точно, урТО — см. ниже).    Рис. 4. Оценка периферического края Края резекции Края резекции со сшивающих аппаратов Не обязательно обследовать гистологически края резекции со сшивающих аппаратов, если основная опухоль находится более чем в 30 мм от края основного препарата [Cross et al. 1989 III] или в других редких случаях, описанных выше. Если края резекции с аппарата не направлены на обследование, этот пункт должен быть отмечен как недоступный. Дистальный край резекции препарата При гистологическом исследовании края резекции (критерии см. выше) необходимо записывать присутствие или отсутствие опухоли. Если края не обследуются гистологически, этот пункт должен быть отмечен как недоступный. Неперитонизированный («периферический») край резекции Детальное определение этого края приведено выше. Его вовлечение — прогностический фактор местного рецидива и плохой выживаемости при раке прямой кишки [Quirke et al. 1986 III, Ng et al. 1993 III] и, если до операции не применялась неоадъювантная терапия, это может быть показанием для проведения адьювантной терапии. Важность вовлечения неперитонизированного края при опухолях ободочной кишки, особенно локализованных в слепой и восходящей ободочной кишке, была признана совсем недавно [Petersen et al. 2002 III, Bateman et al. 2005 III, Quirke et al. 2006III]. Минимальное расстояние в миллиметрах между опухолью и периферическим краем также записывается на основании измерения гистологических срезов (см. рис. 4). Если оно составляет <1 мм, то при последующей оценке полноты резекции в проформе периферический край считается вовлеченным. Такое вовлечение может быть при прямом прорастании основной опухоли, при росте опухоли в просвете вены, лимфатического сосуда или в лимфатических узлах или при наличии опухолевых депозитов, не связанных с основным очагом. В одном исследовании было предложено, что определение вовлеченного неперитонизированного края для опухолей прямой кишки необходимо повысить до 2 мм [Nagtegaal et al. 2002 III]. Эта проблема будет находиться под постоянным вниманием.   Метастатическое поражение Лимфатические узлы Все лимфатические узлы, которые получены из препарата, должны быть исследованы гистологически, как описано выше. Для рутинной отчетности не рекомендуется выполнение множественных или серийных срезов из блоков лимфатических узлов, применение иммуногистохимии или молекулярных методов диагностики. Экстракапсулярная инвазия отдельно не документируется. В соответствии с рекомендациями 5-го издания классификации TNM экстрамуральные депозиты опухоли, которые не имеют структуры лимфатических узлов, считаются депозитами лимфатических узлов с полным замещением ткани лимфатического узла при их размере > 3 мм в диаметре [Sobin 1997 IIb]. Меньшие депозиты расцениваются как отсевы основной опухоли. Любое, сколь угодно малое, опухолевое поражение лимфатических узлов считается значимым. pNl соответствует поражению 1-3 лимфатических узлов и pN2 — поражению > 4 лимфатических узлов. Пораженные апикальные лимфатические узлы Для правильного стадирования по Dukes патоморфологу необходимо отдельно определить апикальные лимфатические узлы, которые наиболее близко располагаются к основному сосудистому пучку(ам). Они определяются не путем измерения расстояния, а просто по первому лимфатическому узлу, выявленному на серийных срезах брыжейки дистально от каждого сосудистого пучка. Экстрамуральная сосудистая инвазия Она констатируется, когда опухоль присутствует в экстрамуральных покрытых эндотелием пространствах, которые или окружены ободком мышц, или содержат эритроциты. Ее наличие также предполагается при выявлении круглого или удлиненного опухолевого образования в экстрамуральных тканях, прилежащих к артерии, особенно когда не может быть идентифицирована их принадлежность к сопровождающим венам. Для оптимизации идентификации венозной инвазии поощряется отбор блоков опухоли (см. выше), но не рутинное использование специальных окрасок или иммуногистохимии [Sternberg et al. 2006 III]. Прогностическая значимость экстрамуральной сосудистой инвазии хорошо установлена [Talbot et al. 1980 III]. Некоторые исследования также показывают независимую прогностическую значимость поражения только подслизистых вен. В настоящее время рекомендуется записывать только вовлечение экстрамуральных вен. Гистологически верифицированные отдаленные метастазы Документируются наличие гистологически верифицированных отдаленных метастазов и их локализация. Необходимо отметить, что рак иногда можно классифицировать как диссеминированный при наличии в препарате первичной опухоли, например депозитов в серозной оболочке или брыжейке кишки, которые отдалены от первичного очага. Метастатические депозиты в лимфатических узлах, отдаленных от тех, которые окружают основную опухоль или ее главную артерию в препарате, и обычно направляются хирургом отдельно (например, парааортальные лимфатические узлы или лимфатические узлы вдоль наружной или общей подвздошной артерии), также относятся к отдаленным метастазам (pMl) [TNM 2001 IIb]. Фоновые изменения Необходимо отмечать присутствие каких-либо патологических изменений в свободной от опухоли части кишки. Особенно важно следующее: •      аденома(ы), включая их количество; •      синхронный рак (каждый из случаев требует заполнения отдельной проформы); •      неспецифический язвенный колит; •      болезнь Крона; •      семейный аденоматозный полипоз; •      дивертикулез.   Патоморфологическое стадирование   Радикальная резекция на основании исследования всех краев препарата Включает дистальные края препарата, неперитонизированный край резекции и кольца со сшивающего аппарата. Опухоли, которые удалены полностью, классифицируются как R0, при наличии микроскопического (но не макроскопического) вовлечения краев — как R1, а при макроскопическом вовлечении — как R2. При локализации опухоли более чем в 30 мм от края резекции кольца со сшиваюшего аппарата и дистальные края препарата не исследуются гистологически, т. к. предполагается, что они свободны от вовлечения. Неперитонизированные края расцениваются как вовлеченные, если опухоль распространяется гистологически менее чем на 1 мм от них. Вовлечение одной брюшины (серозного покрова) — это не повод для классификации опухоли как нерадикально удаленной.   TNM стадирование Параметры TNM стадирования приведены в приложении 4. Префикс «р» используется для обозначения патоморфологического стадирования. Если применялась неоадъювантная химиотерапия или лучевая терапия, необходимо использовать префикс «ур» для обозначения того, что первоначальная стадия р может быть изменена после терапии. Соответственно, когда имеется полная регрессия опухоли, стадия TNM -ypT0,ypN0,ypMx. В следующих случаях стоит пересмотреть стадию: 1)       При определении стадии рТ опухоли с наличием перфорации в брюшную полость классифицируются как рТ4 вне зависимости от других факторов. 2)       Прямое интрамуральное распространение рака слепой кишки в терминальный отдел подвздошной кишки или рака прямой кишки в анальный канал не влияет на стадию рТ. В то же время прямое экстрамуральное распространение (через серозную оболочку) колоректального рака в другую часть тонкой или толстой кишки соответствует стадии рТ4. 3)       Экстрамуральные депозиты опухоли, определяющиеся без явных признаков наличия ткани лимфатического узла, считаются опухолевыми отсевами, если их размер <3 мм в диаметре и пораженными лимфатическими узлами, если их размер > 3 мм в диаметре. 4)       Разница между стадиями pNl и pN2 — это число пораженных лимфатических узлов (pNl = 1-3лимфатических узла, pN2 > 4 лимфатических узлов), вне зависимости от их расположенияв удаленном препарате. 5)       Патоморфологическая стадия М может основываться только на наличии отдаленных метастазов,которые направляются на гистологию хирургом, и поэтому будет тенденция недостадировать истинную (клиническую) стадию М. Патоморфолог поэтому может использовать Ml (отдаленные метастазы присутствуют) или MX (недостаточно данных для определения отдаленных метастазов). Обратите внимание, что метастатические депозиты в лимфатических узлах, отдаленных от тех, которые окружают основную опухоль или ее главную артерию в препарате, относятся к отдаленным метастазам.   Классификация по Dukes     Модификация Dukess & Bussey первоначальной классификации по Dukess Dukes А опухоль ограничена стенкой кишки, лимфатические узлы не поражены. Dukes В опухоль распространяется за собственную мышечную оболочку, лимфатические узлы не поражены. DukesCI лимфатические узлы поражены, кроме апикальных. Dukes С2 поражены апикальные лимфатические узлы   SN0MEDкодирование Колоректальный рак необходимо кодировать в соответствии с системой SN0MED.     Заключение исследования локально иссеченного колоректального рака Локальное иссечение колоректального рака обычно проводится в одной из двух следующих ситуаций: •      как радикальная операция при раннем (Т1) колоректальном раке; •      как паллиативная операция у ослабленных пациентов. В то время как принципы патоморфологического отчета такие же, как и при больших резекциях, различные характеристики требуют особого внимания при локальном иссечении (предположительно) раннего рака с целью радикального удаления, потому что они используются для определения показаний к более расширенной операции. В дополнение к оценке полноты удаления они включают оценку параметров, которые могут быть прогностическими факторами наличия поражения лимфатических узлов при раннем раке, а именно плохой дифференцировки, глубины инвазии в подслизистую оболочку и наличия лимфоваскулярной инвазии в подслизистом сплетении [Coverlizza et al. 1989 III, Cooper et al. 1995 III, Volk et al. 1995 III, Haggitt et al. 1985 III]. Локальное иссечение проводится эндоскопически или, при раннем раке прямой кишки, под прямым наблюдением. Большинство таких опухолей растут на фоне предсуществующих полипов, которые могут быть на ножке, сидячими или плоскими, и наилучшую патоморфологическую информацию можно получить, если образование удаляется полностью, включая инвазивный и преинвазивный компоненты [Burroughs et al. 2000 III]. Полиповидные образования на тонкой ножке могут быть фиксированы в интактном виде, в то время как сидячие образования необходимо удерживать слизистой оболочкой вверх на небольшом кусочке пробки или другого подходящего материала, тщательно определяя узкие ободки нормальной окружающей ткани, которые были до фиксирования интактными. Удаления опухолей путем фрагментации, которое полностью подходит для паллиативной резекции, необходимо избегать, потому что это исключает возможности достоверной оценки полноты резекции. После фиксации полиповидное образование можно рассечь пополам через стержень, если его размер <10 мм; большие по размеру полипы разрезаются для сохранения центральной секции, содержащей интактную ножку и все фрагменты, предназначенные для гистологического исследования. Рекомендуется, чтобы, по крайней мере, три секции производились из блоков, содержащих стебель. Края больших сидячих образований должны помечаться соответствующими цветными маркерами (краска или желатин), и необходимо выполнять поперечные срезы всего препарата размером 3 мм. Впоследствии эти срезы направляются на гистологическое исследование в последовательных меченых кассетах. В случаях, когда расстояние до нормальной ткани составляет <3 мм, необходимо делать 10 мм срез, содержащий подходящий край, а дальнейшие секции выполнять под прямым углом. Пример шаблонной проформы для отчета об исследовании препарата после локального иссечения приводится в данной главе. Основными документируемыми параметрами являются: •      тип препарата, будь это полипэктомия, эндоскопическая резекция слизистой или трансанальное эндоскопическое микрохирургическое удаление; •      локализация опухоли; •      максимальный размер опухоли в миллиметрах; •      гистологический тип; •      гистологическая дифференцировка; •      степень локальной инвазии; •      лимфоваскулярная инвазия; •      развитие на фоне полипа; •      вовлечение краев резекции; •      минимальный клиренс инвазивного рака (в мм); •      рТ стадия (нецелесообразно применять классификацию Dukes, потому что она требует оценку статуса лимфатических узлов). Некоторые из них требуют специального рассмотрения.   Гистологическая дифференцировка Оценивается по тем же критериям, что и при крупных препаратах. Низкая дифференцировка (включая перстневидно-клеточный рак) рассматривается большинством как показание к расширенной операции.   Степень локальной инвазии Опухоли, которые прорастают собственную мышечную оболочку, обычно требуют последующего оперативного лечения. При сидячих опухолях, которые прорастают поверхностную, среднюю и глубокую треть подслизистой оболочки, сообщается о частоте поражения лимфатических узлов, равной 2, 8 и 25% (так называемые уровни Kikuchisml, sm2 и sm3 соответственно [Kikuchietal. 1995 III]). Поэтому опухоли, прорастающие самую глубокую треть подслизистой оболочки, необходимо документировать отдельно для рассмотрения необходимости проведения дальнейшего лечения. При полипозных образованиях Haggitt идентифицировал, что уровень инвазии в стержне полипа является важным прогностическим фактором исхода лечения. Также он обнаружил, что «4-й уровень» инвазии, при котором опухоль прорастает за стержень полипа в подслизистую оболочку, но не прорастает собственную мышечную оболочку, является неблагоприятным фактором [Haggittetal. 1985III].   Лимфоваскулярная инвазия Выявление инвазии покрытых эндотелием сосудистых пространств в подслизистой оболочке, как правило, считается значительным фактором риска поражения лимфатических узлов или наличия отдаленных метастазов. Иногда артефакты ретракции вокруг опухолевых узлов могут затруднить оценку, в этом случае невозможность оценки должна быть документирована, и данное наблюдение должно быть интерпретировано МДК в свете любых других неблагоприятных гистологических черт.   Вовлечение краев резекции Важно отмечать, поражает ли инвазивная опухоль глубокий (интрамуральный) край резекции (что может быть показанием для новой операции) и определяются ли клетки рака или аденомы в крае резекции на слизистой оболочке (в этом случае можно в дальнейшем предпринять локальное иссечение). В литературе было множество обсуждений и противоречий о том, какая степень клиренса может считаться приемлемой для опухолей, прорастающих близко к подслизистому краю. Важно измерять и документировать это в отчете. Вероятно, что большинство будут считать показанием к дальнейшему лечению клиренс <1 мм. Некоторые могут использовать < 2мм, другие — < 5мм. Появляются новые доказательства того, что формирование микро-отсевов опухоли может быть прогностически важным в определении исхода после локального иссечения [Ueno et al. 2004 III]. В то время как этого еще не достаточно, чтобы включить его в список основных оцениваемых параметров, локальная МДК может пожелать получать эту информацию, если ее будут использовать в процессе определения тактики лечения.     Все резецированные полипы и случаи рака необходимо направлять на патоморфологическое исследование, которое должно достигать стандартов качества, указанных выше. В       Отчет о патоморфологическом исследовании должен содержать информацию обо всех параметрах, содержащихся в объединенных национальных рекомендациях по минимальному набору данных для отчетов о патоморфологическом исследовании препаратов колоректального рака. С       Патоморфологические лаборатории должны хранить окрашенные гистологические срезы в течение не менее 10 лет, а блоки ткани из препаратов — в течение неопределенного срока для того, чтобы содействовать будущему обзору случаев, клиническому анализу результатов лечения и исследованиям. В   Патоморфологическое исследование препаратов колоректального рака нужно выполнять в лабораториях, которые принимают участие в схеме внешней оценки качества и регулярно проводят анализ результатов технических процедур и диагнозов и в которых оно будет проводиться по высоким техническим стандартам — таким, которые требуются для аккредитации клинического патоморфологического отделения. В     8   КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ РАКА АНАЛЬНОГО КАНАЛА   Предпосылка Рак анального канала — это редкое заболевание, составляет 1-2 % всех случаев рака ЖКТ. Ежегодная встречаемость — 1 на 100 000, или ~ 500 новых случаев в Великобритании в год. Наиболее распространенной формой является плоскоклеточный, или эпидермоидный, рак. Редкие типы рака анального канала включают аденокарциному, развивающуюся из анальных желез, мелкоклеточный и недифференцированный рак, который необходимо лечить как рак нижнеампулярного отдела прямой кишки. В то же время нет доказательств того, что удаление прямой кишки при меланомах анального канала дает какое-либо преимущество. Плоскоклеточный рак может поражать слизистую анального канала или кожу края заднего прохода. Дистально расположенные опухоли анального канала имеют строение крупноклеточных ороговевающих опухолей. Клоакогенные (базалоидные переходноклеточные) опухоли — это неороговевающие формы рака, обычно они возникают в верхней части анального канала. Биологическое поведение и лечение этих типов схоже. Плоскоклеточный рак анального канала имеет другие особенности распространения по сравнению с аденокарциномой нижнеампулярного отдела прямой кишки и стадируется по-другому. Плоскоклеточный рак края заднего прохода, располагающийся дистальнее его и поражающий зону роста волос, классифицируется как рак кожи. Выявлено, что предрасполагающими факторами для развития плоскоклеточного рака анального канала являются инфекции ВПЧ (подтипы 16,18,31), ВИЧ и иммуносупрессия.   Диагностические исследования Процесс направления и обследования (i) Проявления и диагностика Рак анального канала обычно проявляется как новообразование или язва; необходимо выполнять биопсию подозрительных образований. Пациенты также могут обращаться с паховой лимфаденопатией. Рак анального канала может быть выявлен как находка при патоморфологическом исследовании образования анального канала, что делает онкологическую настороженность необходимым фактором диагностики этого заболевания. Следует рассматривать тестирование на ВИЧ у гомосексуальных мужчин и у тех, кто имеет риск заражения ВИЧ. ВИЧ-статус имеет последствия, связанные с развитием сепсиса, токсичностью химиолучевой терапии и будущим ведением. Факторы риска инфекции, передаваемые половым путем, [Frisch et al. 1997 IIb]. Инфицирование папилломавирусом человека (типы 16 и 18) связывают с развитием анальной интраэпителиальной неоплазии (AIN) [Chawla et al. 2001 III, Zbar et al. 2002 III]. Больные с иммуносупрессией, с ВИЧ-инфекцией, среди ВИЧ-положительных гомосексуальных мужчин встречаемость AIN > 36 % [Clark et al. 2004III]. Курение является фактором риска развития рака анального канала [Ryan et al. 2000 III, Frisch M et al. 1997 IIb].   (ii) Стадирование Опухоли заднего прохода, которые располагаются дистальнее переходной складки и вовлекают зону роста волос, классифицируются так же, как и опухоли кожи. Рак анального канала метастазирует по лимфатическим сосудам и, в меньшей степени, по кровотоку. Лимфоотток от опухолей дистальной части анального канала (ниже зубчатой линии и переходной складки) происходит в паховые лимфатические узлы, бедренные лимфатические узлы и далее в систему узлов, располагающихся вдоль наружной подвздошной артерии. Лимфоотток от проксимальной части анального канала происходит в мезоректальные лимфатические узлы, затем вдоль значимых ветвей нижней брыжеечной артерии и в парааортальные лимфатические узлы. Также лимфоотток из этой области происходит в лимфатические узлы, располагающиеся вдоль внутренней подвздошной артерии и в запирательные лимфатические узлы [Hill J et al. 2003 IIb]. TNM стадирование рака анального канала отличается от рака нижнеампулярного отдела прямой кишки. Оно полагается на размер (Т1-ТЗ) и, в случае опухолей Т4, на наличие инвазии прилежащих органов. Стадия N (поражение регионарных лимфатических узлов) отражает лимфогенное распространение. Применяется система стадирования AJCC-TNM (приложение 6).   Стадирование до лечения •      Клиническое. Часто для оценки стадии рака анального канала и для выполнения биопсии необходимо выполнять обследование под обезболиванием. Оценка может быть документирована в форме схемы. Для стадирования (TNM) и определения прогноза требуется точное измерение размера опухоли. •      Трансанальное ультразвуковое исследование используется для исследования сфинктера при доброкачественных заболеваниях и при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки. Его установленным преимуществом является точное измерение глубины опухоли по отношению к сфинктеру [Magdeburg et al. 1999 III, Giovannini et al. 1992 IIb, Bartram et al. 1991 IV]. Трансанальный метод обследования может быть болезненным; поле зрения при визуализации ограничено, и можно пропустить лимфатические узлы мезоректума. Наиболее вероятно, что этот метод точен на ранних стадиях (Т1 и Т2), при которых нет распространения за пределы наружного сфинктера. Существуют утверждения, что 3D-эндосонография улучшает выявление лимфатических узлов. Ультразвук может повысить точность клинического стадирования. •          MPT. Рак анального канала можно стадировать с помощью МРТ малого таза, выполненного по технике, схожей с той, которая применяется для исследования аденокарцином, располагающихся в области зубчатой линии. Была показана высокая способность МРТ визуализировать строение сфинктера при применении эндоректальной катушки и технологии высокого пространственного разрешения внешней катушки для исследования таза [Laghi et al. 2002 III, Stoker et al. 2000 III, Salerno G et al. 2004 III]. МРТ-сканирование все чаще применяется для определения распространения процесса и для планирования лечения при наблюдении пациентов, которым проводится химиотерапия, и для выявления рецидива при наблюдении пациентов. Четкое дооперационное изображение тазового процесса позволяет оптимально планировать лучевую терапию и выбирать целевой объем облучения. Оценка эффекта после лечения может быть полезна для документирования регрессии опухоли, а у пациентов, которые не отвечают на лечение или имеют рецидив, данный метод позволяет визуализировать опухоль для возможного проведения попытки хирургического лечения. •      Отдаленные метастазы могут быть выявлены при КТ-сканировании. У 40% пациентов разовьются отдаленные метастазы в органах грудной клетки или брюшной полости. •      Увеличенные паховые лимфатические узлы могут быть оценены с помощью тонкоигольной аспирации (или биопсии), при необходимости под УЗИ- наведением. В большей части увеличенных лимфатических узлов у больных раком анального канала будут выявляться только реактивные изменения.   (iii) Резидуальный/рецидивирующий процесс Пациенту, у которого рассматривается возможность проведения попытки хирургического вмешательства, должно быть повторно проведено стадирование с применением: •      МРТ таза для определения местного распространения процесса. Могут возникнуть сложности в дифференцировании опухоли от постлучевых изменений, даже с применением комбинации УЗИ и МРТ; •      КТ органов грудной клетки / брюшной полости для выявления отдаленных метастазов. Приблизительно у 10% пациентов, которым выполняется химиолучевая терапия, не наблюдается полного ответа на лечение, и большинство местных рецидивов выявляются в течение 18 мес после начала комбинированного лечения. Локальное персистирование или рецидивирование процесса обычно пальпируется пальцем даже до того, как появится симптоматика. Тем не менее дифференциальный диагноз между осложнениями лучевой терапии и рецидивом может быть затруднен, и может понадобиться выполнение биопсии под обезболиванием, хотя это может усилить лучевой некроз тканей. •      После химиолучевой терапии при МРТ можно оценить регрессию опухоли и документировать продолжительный ответ на лечение, но эти данные основываются на работах с относительно малыми сериями наблюдений. Тем не менее, т. к. опыт выполнения исследований для аудирования опухолей нижне- ампулярного отдела прямой кишки может достоверно применяться и для рака анального канала и отношение опухоли к сфинктеру может быть определено более четко при сканированиии, чем при клиническом обследовании, было предложено обязательное выполнение МРТ с высоким разрешением у больных раком анального канала до лечения и после окончания курса химиолучевой терапии [Laghi et aI. 2002, Stoker et al. 2000, Salerno et al. 2004 III]. •      ПЭТ может быть ценной для выявления отдаленных метастазов или оценки местного распространения после химиолучевой терапии. Лечение (i) Химиолучевая терапия Стандартное лечение для большинства больных раком анального канала — это химиолучевая терапия. В настоящее время применяемая схема радиотерапии — 45 Гр за 25 фракций с добавочной (boost) дозой или, в соответствии с протоколом ACT II, 50,4 Гр за 28 фракций. До конца 80-х гг. в Великобритании при первичном раке анального канала применялось хирургическое иссечение. Химиолучевая терапия была принята как стандарт, после того как ее эффективность была показана в первом исследовании в Великобритании по лечению рака анального канала (ACT I). К началу 90-х гг. были доступны результаты этого исследования и отдельных исследований, проводимых в E0RTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака) и RT0G (Группа лучевой терапии в онкологии). ACT I было самым крупным из этих 3 исследований, и в нем, так же, как и в исследовании E0RTC, сравнивалось только проведение лучевой терапии с комбинацией лучевой терапии и химиотерапии 5-ФУ и митомицином С во время первой и последней недели первого курса лечения. В исследовании было установлено, что химиолучевая терапия является методом выбора для большинства пациентов с этим заболеванием [Arnott et al. 1996 Ib, Bartelink et al. 1997, Flam et al. 1996 Ia], несмотря на то, что не было достоверной разницы в 3-летней общей выживаемости (58% с лучевой терапией, по сравнению с 65% для химиолучевой терапии (р = 0,25)).   Продолжающиеся исследования и современная практика После окончания этих исследований было проведено несколько пилотных исследований для тестирования альтернативных схем лечения и эскалации дозы химио и лучевой терапии с целью улучшения прогноза больных раком анального канала. Когда в Великобритании разрабатывался дизайн второго исследования (ACT II), первичной целью для стандартизации проводимого лечения было избежать — недельного перерыва при проведении лучевой терапии, который был в предыдущем исследовании. В этом исследовании применяли непрерывную 2-фазную схему с СОД облучения 50,4 Гр за 28 фракций и сравнивались режимы химиотерапии 5-ФУ/ митомицином С и 5-ФУ/цисплатином [Bartram et al. 1991IV, Bowman et al. IIb]. Химиотерапию применяли во время 1-й и 5-й нед лучевой терапии. Пациентам проводили лучевую терапию области малого таза с помощью механизма противоположных парных полей; в поля облучения включались опухоль с пораженными лимфатическими узлами и 3 см край для включения паховых лимфатических узлов и узлов, расположенных вдоль внутренней и наружной подвздошной артерий. Затем проводился второй этап лечения с сокращенным полем облучения для включения опухоли и пораженных лимфатических узлов только с 3 см краем. СОД на область малого таза составила 30,6 Гр, а СОД во второй фазе лечения — 19,8 Гр. Пациенты рандомизированы для проведения 2 дополнительных курсов химиотерапии или только наблюдения после химиотерапии. Вне зависимости от принимаемой комбинации препаратов во время химиолучевой терапии, в качестве дополнительного курса химиотерапии назначалась комбинация 5-ФУ/цисплатина. Рекомендуется, чтобы вне рамок клинических исследований пациенты получали такую же лучевую терапию с использованием, по усмотрению врача, или 5-ФУ/митомицина С, или 5-ФУ/цисплатина без какой-либо дополнительной химиотерапии после окончания лучевой терапии.   Ослабленные и пожилые пациенты В исследовании II фазы EXTRA, которое завершилось в сентябре 2006 г., проводилась химиотерапия препаратами для перорального применения (капецитабин, митомицин С) и использовалась схема лучевой терапии, применявшаяся в ACT II. Есть надежда, что применение препаратов для перорального применения снизит частоту госпитализации и будет легче переноситься, особенно для пожилых пациентов. Эта группа пациентов может также быть адекватно пролечена со сниженной дозой облучения [Charnley et al. 2005 IIb]. Требуются дальнейшие исследования для определения того, можно ли поддерживать эти обнадеживающие результаты [Chawla et al. 2001 III]. Современное лечение при рецидиве В исследовании ACTI приблизительно у 30% пациентов развился рецидив после химиолучевого лечения. Их этих пациентов приблизительно половине возможно было проведение последующего хирургического лечения. Другой половине пациентов с определенным эффектом возможно было проведение химиотерапевтического лечения. Выбор схемы с включением митомицина С или цисплатина зависит оттого, какой препарат применялся во время первичного курса химиолучевого лечения. Нет данных о возможности применения альтернативных схем лечения у неоперабельных пациентов, которые получали 5-ФУ/цисплатин или 5-ФУ/митомицин С.   (ii) Хирургическое лечение a) Локальное иссечение Можно применять локальное иссечение при опухолях стадии Т1, располагающихся в пределах 2 см от края заднего прохода. Местный контроль и показатели выживаемости высокие при отсутствии опухолевых клеток в краях резекции [Mendenhall et al. 1996 IV]. Локальное иссечение не рекомендуется для других случаев рака анального канала.   b) Первичная брюшно-промежностная экстирпация До 1980 г. стандартным методом лечения было выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с/без паховой лимфодиссекции, показатели 5-летней выживаемости достигали 38-70% [Frisch et al. 1993 III, Bowman et al. 1984 IIb, Pintor et al. 1989 III]. B 1974г. Nigro et al. ввели комбинированную химиолучевую терапию и к середине 1980г. Достигли 5-летней выживаемости 80% [Nigro et al. 1984 IIa]. В последствии химиолучевая терапия стала методом выбора для лечения плоскоклеточного рака анального канала при не применимости локального иссечения.   c) Формирование разгрузочной колостомы Химолучевая терапия предлагает шанс успешного местного контроля заболевания без необходимости наложения постоянной колостомы. Наложение потенциально временной стомы может быть целесообразным у пациентов: а) с распространенной опухолью с потерей запирательной функции сфинктера до начала химолучевой терапии; b) ректовагинальным свищом или с риском развития такого свища во время лечения. Частота закрытия временных стом низкая, что отражает частоту, с которой они используются у пациентов с распространенной опухолью.   d)  Паховая лимфодиссекция До 30% пациентов, у которых диагностируется рак анального канала, имеют пальпируемые паховые лимфатические узлы [Pintor et al. 1989 III]. Примерно в половине случаев такое увеличение имеет воспалительную природу. Целесообразным методом диагностики является тонкоигольная аспирация, возможно под контролем УЗИ. Поражение паховых лимфатических узлов – это прогностический фактор местного рецидива и снижения онкологической выживаемости [Bartelink et al. 1997 Ib]. e)  «Хирургия отчаяния» Главная цель наблюдения после химиолучевой терапии – выявить местный рецидив, будь то остаточная или рецидивная опухоль. Частота рецидивов после проведения химиотерапии составляет около 10-30%; в половине из этих случаев пациенты являются потенциально операбельными и возможно достижение локального контроля заболевания, но только у половины из них имеются шансы на долгосрочную выживаемость   [Longo et al. 1994 III, Ellenhorn et al. 1994 III, van der Wal et al. 2001 IIb]. Хотя техника выполнения брюшно-промежностной экстирпации та же, что и для аденокарциномы нижне-ампулярного отдела прямой кишки (с удалением мезоректальных лимфатических узлов), кожный разрез необходимо модифицировать в соответствии с конфигурацией опухоли. В связи с различиями в распространении плоскоклеточного рака анального канала по сравнению с раком прямой кишки, необходимо широкое удаление клетчатки седалищно-прямокишечной ямки. Раны часто заживают вторичным натяжением (42%), и следует рассмотреть возможность реконструкции кожно-мышечным лоскутом, хотя это и несет значительную травматичность [Clark et al. 2004 III, Renehan 2005 IIb, van der Wal et al. 2001 IIb, Radice E et    al. 1999]. Без реконструкции лоскутом рана будет заживать очень долго, некоторые раны не заживут никогда.   МДК по лечению рака анального канала Рак анального канала — это редкое заболевание, и для оптимизации результатов необходим специальный опыт лечения. В рекомендациях NICE «Улучшение результатов лечения больных колоректальным раком» указано, что каждая сеть должна иметь МДК по лечению рака анального канала, базирующуюся в рамках работы МДК по лечению колоректального рака центра по лечению онкологических заболеваний. Это обеспечит необходимый диапазон экспертизы по ведению таких пациентов и позволит команде иметь достаточный опыт в лечении этого редкого заболевания. Т. к. первичное лечение — это химиолучевая терапия, МДК должны возглавлять не более 2 онкологов. Должен быть один, а предпочтительно два члена МДК, которые специализируются в выполнении операций по поводу рака анального канала. Все случаи рака анального канала в лечебной сети должны рассматриваться МДК по лечению рака анального канала. Лечебная сеть должна установить необходимые принципы направления и обеспечить рассмотрение каждого случая заболевания после постановки диагноза МДК по лечению рака анального канала. Все пациенты, которым планируется выполнение хирургического вмешательства по поводу рака анального канала в лечебной сети (включая локальное иссечение), должны обсуждаться МДК по лечению рака анального канала, и операция должна проводиться назначенными хирургами, которые являются членами МДК и заинтересованы в изучении рака анального канала. Патоморфологическое исследование удаленного препарата должно производиться назначенным патоморфологом, членом МДК по лечению рака анального канала. МДК может иногда консультироваться с онкогинекологом, имеющим опыт лечения рака вульвы (случаи, ассоциированные с инфицированием ВПЧ), и с пластическим хирургом. Персистенция процесса или рецидив рака анального канала должны обсуждаться МДК по раку анального канала. Клиническое стадирование должны проводить онкологи и хирурги на заседании МДК (в соответствии с протоколом), и оно должно пересматриваться рентгенологом МДК. Ведение больных раком анального канала в разработанной сети МДК по лечению рака анального канала должно улучшить качество лечения. Это позволит проводить анализ кратко- и долгосрочных результатов лечения в сравнении с результатами других лечебных сетей. Регистрация случаев заболевания патоморфологом МДК по лечению рака анального канала для каждой сети позволит обеспечить сбор необходимых данных. Национальный аудит показывает значительные недостатки клинического стадирования, рентгенологических исследований и патоморфологического исследования [Karandikar et al. 2006 III]. Формирование отчетов по установленным проформам улучшит качество информации, доступной для анализа. Должно поощряться участие в клинических исследованиях.   Наблюдение после лечения Цели наблюдения: 1)    диагностика рецидива заболевания после локального иссечения или химиолучевой терапии, который можно будет контролировать путем выполнения новой операции или химиолучевой терапии; 2)    определение появления отдаленных метастазов, которые могут быть бессимптомными и при которых проведение ранней химиотерапии может улучшить прогноз или долгосрочную выживаемость. Недостаточно данных, чтобы можно было предложить идеальную схему обследований. Местный рецидив наиболее часто возникает в первые 18 мес. Его появление можно мониторировать при пальцевом ректальном исследовании для оценки регрессии опухоли после химиолучевой терапии. Визуализация при эндосонографии имеет преимущество, т.к. дает возможность оценить глубину пенетрации опухоли по отношению к сфинктеру. Было предположено, что этот метод поможет дифференцировать фиброзные изменения от рецидива заболевания. МРТ может показать экстрасфинктерное распространение. КТ обычно применяется для выявления отдаленных метастазов, хотя имеются проблемы с диагностикой поражения паховых и подвздошных лимфатических узлов. Оценка состояния лимфатических узлов выполняется обычно клинически, но могут помочь тонкоигольная аспирация или УЗИ. Амбулаторное наблюдение необходимо проводить раз в 2 мес. в течение первого года, раз в 3 мес. в течение второго года и затем каждые 6 мес. Пальцевое исследование прямой кишки необходимо выполнять при каждом назначенном осмотре.   Предлагаемые рекомендации по проведению рентгенологических методов обследования: Тщательная оценка первичной локализации после начального лечения должна включать клиническое обследование, в том числе и под наркозом, и/или МРТ при наличии подозрений на наличие резидуального процесса. Если обнаружен резидуальный процесс, то до проведения условно-радикальной брюшно-промежностной экстирпации, требуется полное стадирование, включая КТ органов грудной клетки и брюшной полости. Наблюдение с применением КТ для выявления отдаленных метастазов основывается на клиническом подозрении их наличия. У 40% пациентов могут развиться метастазы в грудной клетке и брюшной полости. Наблюдение с применением МРТ проводится при подозрении на наличие резидуальной опухоли по данным клинического обследования. У 10% пациентов наблюдается отсутствие ответа на химиолучевую терапию, и большинство местных рецидивов обнаруживается в течение первых 2 лет после лечения.   Прогноз Выживаемость В рандомизированных клинических исследованиях не было показано преимущества проведения химиолучевой терапии в плане повышения общей выживаемости, по сравнению только с лучевой терапией. Общая 3-летняя выживаемость составила 65%, смертность, связанная с раком анального канала, — 39% [Arnott et al. 1996 Ib]. Пятилетняя выживаемость составила 50%, 5-летняя частота развития местных рецидивов -46%. у 58% пациентов с местным рецидивом опухоли в исследовании ACT I можно было выполнить попытку хирургического лечения. Имеется достоверная корреляция глубины инвазии опухоли с 5-летней общей выживаемостью. Когда подтверждалось, что процесс ограничен уровнем мышц сфинктера, частота развития рецидивов и метастазов составляла 23%, но при прорастании сфинктера опухолью, эти показатели повышались до 48% и 53% соответственно. Глубина инвазии возрастала при увеличении размера образования, а поражение лимфатических узлов наблюдалось одинаково часто при размере опухоли > 2 см. После корректировки стадии диаметр опухоли перестает быть достоверным независимым прогностическим фактором [Bowman et al. 1984 IIb]. С демонстрационной целью и с целью информирования пациентов можно приводить данные по частоте развития местного рецидива и общей 5-летней выживаемости из нерандомизированного исследования [Cummings et al. 2003 IIb], в котором применялась комбинация лучевой терапии, 5-ФУ и митомицина С [Cummings et al. 2003 IIb].     Местный контроль 5-летняя выживаемость Т1 90-100 % 80 % Т2 65-75 % 70 % ТЗ/Т4 40-55 % 45-55 %     Патоморфологическое исследование Локальное иссечение Должен быть документирован размер образования вместе с латеральными и глубокими краями резекции. Одна из возможных функций патоморфолога — регистрировать рак анального канала в местном учреждении по наблюдению рака. Необходимо доводить до сведения сети МДК по лечению рака анального канала обо всех случаях исследования препаратов, в которых определяются опухолевые клетки в краях резекции. Удаленный препарат Обычно при персистенции процесса после химиолучевой терапии, рецидивировании или осложнениях выполняется брюшно-промежностная экстирпация. Разрезая препарат, необходимо акцентировать внимание на размере, глубине инвазии (по отношению к сфинктерам), прорастании прилежащих органов и периферическом крае резекции. Гистологический тип Обычно это плоскоклеточный рак, но необходимо записывать и другие варианты. TNM стадирование Оно отличается от стадирования аденокарцином прямой кишки, прорастающих в анальный канал. Патоморфологическая стадия Т обязательно относится к размеру, а при клиническом стадировании — к инвазии прилежащих органов и наличию поражения лимфатических узлов. i)         от рТ1 до рТЗ — зависит от размера. ii)       рТ4 — это опухоль любого размера с прорастанием прилежащего органа. Обратите внимание, что инвазия мышцы сфинктера не классифицируется как рТ4. iii)      Регионарные лимфатические узлы. N1 — это поражение мезоректальных лимфатических узлов; N2 — это унилатеральное поражение паховых лимфатических узлов / узлов вдоль внутренней подвздошной артерии; N3 — поражение мезоректальных / паховых лимфатических узлов, билатеральное поражение лимфатических узлов вдоль внутренней подвздошной артерии и/или паховых лимфатических узлов. Если пациент получал неоадъювантное лечение, при стадировании это должно отражаться префиксом «ур». При записи данных патоморфологического исследования необходимо использовать проформу.   Рекомендации   Плоскоклеточный рак анального канала — редкое заболевание с различной клиникой. Необходимо выполнять биопсию любой подозрительной язвы или образования анального канала, если требуется, то под общим наркозом. ✓ Локальное стадирование процесса необходимо проводить с помощью комбинации обследования под обезболиванием, УЗИ и МРТ. Для выявления отдаленных метастазов необходимо использовать КТ. В Небольшие опухоли, локализующиеся на границе анального канала (< 2 см и хорошо дифференцированные) могут быть иссечены при условии соблюдения отрицательных краев резекции. Также МДК по лечению рака анального канала может рассматрив